多年来，主动脉弓置换的技术方面一直在发展，主要集中在降低手术并发症和死亡率的风险上。外科手术方法的最新进展涉及优化神经保护、远端器官灌注和心肌保护的策略。我们描述了使用带侧灌注口的四分支人工血管（TAPP）进行主动脉弓置换的分支优先技术。它简化了连续顺行脑灌注的传递，并利用颅内外网络来增强对侧脑灌注。因此，在许多情况下，它允许适度的低温，并避免远端循环停止。在需要远端循环停止的情况下，它提供了更长的远端循环停止的安全持续时间，并允许在没有时间压力的情况下完全和仔细地纠正主动脉病变。
中心思想在不中断心脏和远端灌流的情况下，使用四分支人工血管重建弓形分支。在主动脉弓重建过程中，灌注口可实现持续的脑灌流。手术的适应症包括主动脉瘤、急性主动脉夹层和慢性主动脉夹层。
引言主动脉弓置换术是一项具有技术挑战性的外科手术，具有较高的发病率和死亡率。这些结果主要与延长体外循环(CPB)时间和中断脑部和终末器官的灌流，以便仔细地进行主动脉吻合和重新植入主动脉上血管有关。然而，多年来，主动脉弓置换的技术方法已经演变，重点是试图降低神经和终末器官功能障碍的风险。这些变化广泛涉及为优化神经保护、远端器官灌注和心肌保护而不断发展的策略，以降低开放主动脉弓手术的总体风险。
分支第一全主动脉弓置换术首先使用TAPP移植物对每个主动脉上分支进行连续夹闭、重建和再灌注，所有这些都是在进行主动脉弓置换之前进行的。按照顺序，每个分支在与TAPP移植物的肢体吻合的同时被夹住一小段时间，然后通过一个单独的头部泵通过侧口再灌流(图3。6)。在每个排除期，脑的灌注由已知的颅内外侧支网络提供。随着每条血管的“上线”，脑灌注从单侧进展到双侧。在手术的剩余时间内，通过TAPP移植物可以维持持续的双侧顺行脑灌注(图7)。因此，这项技术允许中度而不是深度低温。
心肌缺血时间被最小化，因为在主动脉上血管去分支期间心脏是完全灌流的。此外，在大多数情况下，不需要远端循环停止，因此使用股动脉流入来维持远端器官和脊髓的灌流。否则，远端循环停搏是短暂的，仅限于远端主动脉吻合的持续时间。
制备病人仰卧在手术台上。皮肤做好准备，覆盖广泛，确保有足够的机会进入两个腹股沟进行股骨插管。如果需要，悬垂必须足够高，以确保切口可以沿着左侧胸锁乳突肌的前缘延伸。这种扩大的切口用于难以进入主动脉上血管的情况，特别是左锁骨下动脉。术中脑监护结合脑电双频指数监测、脑血氧仪(INVOS 3100；Somantics Corp，Troy，Mich)和经颅多普勒进行。常规进行双侧桡骨和下肢压力监测(图1-11)。
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图1 胸骨正中切开术。胸腺在整个长度的中线上被分开。无名静脉通过分割其支流来动员，这允许静脉向上回缩。重要的是不要牺牲静脉，因为它维持了左脑静脉的引流，防止了大脑半球静脉的充血。这降低了随后的静脉高压的风险，静脉高压是术后神经功能障碍的一个潜在来源。
图1 胸骨正中切开术。胸腺在整个长度的中线上被分开。无名静脉通过分割其支流来动员，这允许静脉向上回缩。重要的是不要牺牲静脉，因为它维持了左脑静脉的引流，防止了大脑半球静脉的充血。这降低了随后的静脉高压的风险，静脉高压是术后神经功能障碍的一个潜在来源。胸腺脂肪垫随后在手术完成阶段被重建，作为对无名静脉和涤纶材料的生物保护，以防将来的手术。
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图2 患者已完全肝素化，为体外循环(CPB)做准备。Seldinger技术用于股动脉插管。动脉插管被冲洗和脱气，然后连接到动脉回路。通过右心房插入静脉插管以进行腔静脉-心房引流。在顺行脑灌流过程中准备了一个专用的供血管路，以供以后使用，以保持脑血流独立于身体其他部分。
图2 患者已完全肝素化，为体外循环(CPB)做准备。Seldinger技术用于股动脉插管。动脉插管被冲洗和脱气，然后连接到动脉回路。通过右心房插入静脉插管以进行腔静脉-心房引流。在顺行脑灌流过程中准备了一个专用的供血管路，以供以后使用，以保持脑血流独立于身体其他部分。
在有明显的髂股动脉或降主动脉粥样硬化的病例中，可选择其他插管部位，如腋动脉或升主动脉。
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图3 体外循环前仔细显露无名动脉和左颈总动脉。否则，在进入困难或危险的情况下，可以在建立CPB后动员他们。注意避免过度操作主动脉及其分支，以降低动脉栓塞的风险。从无名动脉开始以系统的方式进行，通过允许前面的血管缩回来增加每个后续分支的显露，并且这进一步增强了主动脉弓的移动性。
图3 体外循环前仔细显露无名动脉和左颈总动脉。否则，在进入困难或危险的情况下，可以在建立CPB后动员他们。注意避免过度操作主动脉及其分支，以降低动脉栓塞的风险。从无名动脉开始以系统的方式进行，通过允许前面的血管缩回来增加每个后续分支的显露，并且这进一步增强了主动脉弓的移动性。
体外循环开始，核心降温开始，目标温度约为28°C。如果预计身体远端循环停止，则降温仅延长至25°C。无名动脉被夹在其分叉的近端，然后从弓的起始处的远端被夹住，并被分开。在此期间，通过股动脉逆行流入左侧颈总动脉和锁骨下动脉来维持脑血流，通过丰富的侧支网络增加对侧脑血流。脑氧合的变化在这一阶段很少见。
