各位专家，各位同仁，大家好，我是来自成都市中西医结合医院的刘铭。我今天与大家分享的内容是中西医结合康复在脑卒中后抑郁中的应用，主要从以下7个方面进行讲授，首先是概述，然后是脑卒中抑郁的发病机制、诊断标准、康复评定、康复治疗、康复护理，最后是临床应用举隅。首先我们来看一看对于本病的概述。
脑卒中后抑郁(post-stroke depression ,PSD)是指脑卒中后出现的以情绪低落、兴趣缺乏、思维迟缓、认知功能减退为主要表现的精神系统疾病，是脑卒中后最常见和最严重的后遗症之一。有研究表明，约 30% 的脑卒中患者在卒中后的不同时期发展成脑卒中后抑郁。脑卒中后抑郁是在脑卒中引起神经功能缺损之后，逐渐出现的情绪低落、思维迟缓、睡眠紊乱等，甚至出现自*。脑卒中后抑郁会降低患者主动康复的意愿，干扰患者神经功能的修复，阻碍患者日常生活活动能力的提高，影响脑卒中的预后。
接下来我们讲一下脑卒中后抑郁的发病机制。现在对于此病的发病机制有两种学说，原发性生物学说和社会心理学说。原发性生物学说认为，脑卒中后导致神经细胞缺氧缺血，神经细胞损伤，导致脑内5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)等多种神经递质含量降低，神经内分泌及其弥散调节功能失调是脑卒中后抑郁发生的重要原因。社会心理学说认为，脑卒中后躯体功能出现障碍，社会活动出现困难，生存部分或完全依赖帮助，这样的心灵创伤造成应激反应，原有的思维习惯和模式被现在负面环境所影响而出现抑郁。
接下来我们讲一下脑卒中后抑郁的诊断标准。首先我们来讲西医诊断标准。脑卒中依据脑卒中的影像学诊断，所有患者均经头部CT或MRI检查明确。西医症状体征的诊断标准为表现有情绪低落、对外界事物无兴趣、时感疲惫、自我评价过低、失眠或嗜睡、食欲不振等，同时用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评测分值大于8分。中医诊断标准为，出现表情淡漠、善太息、抑郁善忧、胸胁胀痛，痛无定处等。
接下来我们讲一下脑卒中后抑郁的康复评定。首先我们要评价患者的抑郁严重程度，一般用汉密尔顿抑郁量表(17项版本) 的分值来评定。分值<7分：无抑郁，8-17分：轻度抑郁，18-24分：中度抑郁，>25分：重度抑郁；分数越高表示抑郁程度越高。其次我们还要评定患者的神经功能缺损程度严重程度，一般用卒中量表(CSS)，其分值范围是0-45分，分值越高表示神经功能缺损程度越重。然后我们还要评定患者的日常生活活动能力(ADL)，一般用改良Barthel指数进行评定，其满分100分，分值越低表示ADL功能障碍越严重。
接下来我们讲一下脑卒中后抑郁的中西医结合康复治疗。脑卒中抑郁是脑卒中后发生的，那么我们首先要针对脑卒中进行内科基础治疗，对于内科基础治疗我举了一些例子。比如可以改善脑代谢，用吡拉西坦、胞磷胆碱钠、长春西汀；还可以营养脑神经，用神经节苷脂、鼠神经生长因子、甲钴胺；还可以调控血压，用钙拮抗剂(络活喜)、利尿剂(氢氯噻嗪 ) 、β受体阻滞剂(美托洛尔)、血管紧张素转换酶抑制剂(培哚普利)、血管紧张素II受体拮抗剂(厄贝沙坦)；还可以控制血糖，用磺脲类 (格列吡嗪) 、非磺脲类(瑞格列奈)、 二甲双胍类(二甲双胍)、 α-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖) 、胰岛素增敏剂(吡格列酮)、二肽基肽酶-4抑制剂 (西格列汀)、胰岛素制剂；同时还可以调节血脂，用他汀类 (洛伐他汀、阿托伐他汀钙、瑞舒伐他汀钙等)、氯贝丁酯类(氯贝丁酯)、苯氧乙酸类(非诺贝特)、烟酸 (烟酸肌醇酯)、胆酸螯合剂(考来烯胺)等 。
那么关于脑卒中后抑郁的西药治疗。首先我们可以考虑的是SSRIs(选择性5-HT再摄取抑制剂)，是通过阻断5-HT的再摄取来增加突触间隙中5-HT的浓度并兴奋所有5-HT的亚型，达到调节抑郁情绪的目的。代表药物有氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰。临床观察发现舍曲林有效且耐受性较好，不良反应较少。氟西汀缓解PSD，并促进患者神经功能的康复。帕罗西汀对PSD患者的抑郁、认知及生活质量有改善。但是这些药物均有口干、便秘、恶心、呕吐、头痛、坐立不安等不良反应。其次我们考虑用SNRIs(选择性5-HT和NE再摄取抑制剂)，它是通过阻断5-HT和NE受体而减少再摄取，增加其在突触间隙中的浓度来到达抗抑郁的目的，此类药物针对程度较重的抑郁及躯体化症状较重的患者。代表药物有文拉法辛和度洛西汀。文拉法辛有较好的安全性和耐受性，疗效较肯定。度洛西汀对PSD有预防作用，能明显改善患者的躯体症状及促进康复，对改善认知功能及生活质量有明显帮助。但是文拉法辛增加患者发生体位性低血压的风险; 度洛西汀增加患者自*、暴力冲动及静坐不能的风险。我们还可以考虑用NaSSA(NE和特异性5-HT再摄取抑制剂)，是通过阻断NE及特异性5-HT再摄取达到抗抑郁的目的。代表药物为米氮平。米氮平可以显著减少脑卒中后抑郁的发生率，还可以降低脑卒中抑郁患者复发的风险，但是它有嗜睡、镇静、口干、体重增加、食欲增加、眩晕、疲乏等不良反应。
