作者：高加勒 安勇博 汪栋 姚宏伟 张忠涛

文章来源：中华胃肠外科杂志,2020,23 (04)

摘 要

保肛手术是目前中低位直肠癌治疗中的热点。尽管保肛手术保留了肠道的解剖连续性，但患者术后功能及生活质量能否达到满意的效果仍有待进一步证实。现有的研究显示，保肛患者术后1个月多项功能及症状评分较术前明显恶化，而在3~6个月内逐渐恢复并接近术前水平，在1年左右基本稳定。患者术后功能变化情况与患者相关因素、肿瘤因素、治疗相关因素和术后并发症密切相关。

（1）在患者相关因素中，年龄<70岁患者的角色功能、性功能相对较差，而认知功能、躯体功能则相对较好；男性患者在性功能、社会功能下降相对明显。

（2）在肿瘤相关因素中，肿瘤位置较低的患者排粪功能较差，进展期较早期肿瘤患者额外增加化疗治疗及副作用影响。

（3）在治疗相关因素中，患者经括约肌间切除术后的排粪功能、社会功能、角色功能下降相对明显；预防性造口使患者角色功能、身体形象、性兴趣恶化；放化疗治疗使患者味觉改变、胸闷等化疗相关症状评分恶化。

（4）在术后并发症方面，吻合口漏患者术后排粪功能、心理状态在近期明显下降；重度直肠前切综合征及泌尿生殖系统障碍患者的总健康评分，躯体功能、角色功能和社交功能下降。总体来说，保肛手术患者的短期生活质量改变是可接受的。在该阶段应对患者进行针对性地干预和治疗，以期提高患者术后的功能及生活质量。另外，由于多种因素同时影响患者生活质量，研究者对术后生活质量评分的解读存在一定困难，需要更具体及全面的评价工具来评价直肠癌术后的生活质量。

直肠癌是当前常见的恶性肿瘤之一。结直肠癌的全球发病率和死亡率分别位列所有肿瘤的第3位和第2位。中国结直肠癌每年新发人数达37.6万人，死亡人数达19.1万人。过去30年来，随着全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）理论的提出，手术技术的提高，放化疗治疗的进展，均使直肠癌的5年生存率有了明显的提升。

近年来，保肛手术成为直肠癌治疗中的热点，而保肛理论也由单纯的保肛手术治疗，逐渐完善成为一套保肛技术的学术体系，在诊断、决策、治疗和管理方面进行了探索，并取得了一定的经验与成果。目前的保肛手术主要有直肠低位前切除术（low anterior resection，LAR）、经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）、经肛全直肠系膜切除术（transanal TME，taTME）等。除肿瘤相关结局外，保肛术后患者的功能及生活质量越来越受到关注。

目前，关于直肠癌术后短期生活质量并无明确定义。就肿瘤治疗而言，一般将术后1个月内病死率、并发症、住院时长等结果定为短期结局，视为评价手术安全性的关键节点。然而，就直肠癌患者术后生活质量而言，大量研究显示，患者术后1个月的多项功能评分及症状评分较术前明显恶化，而在3~6个月内逐渐恢复并接近术前水平，在术后1年左右基本稳定，因此，许多研究将术后1个月、3个月、6个月、1年定为短期生活质量研究的关键节点。

肿瘤患者术后短期生活质量具有较高的统一性及预见性，与患者及肿瘤因素、治疗相关因素以及术后并发症相关。而此阶段也是对患者进行治疗和干预，改善患者术后生活质量和功能的重要时机。

一、患者相关因素

（一）年龄

不同年龄阶段患者由于身体、心理和社会关系变化，在结直肠手术后生活质量改变存在差异。在保肛手术患者中，Kinoshita等研究发现，老年患者（≥60岁）在术后1个月内总体健康评分及认知功能较年轻患者下降明显，而角色功能、情绪功能则相对较好，在术后6个月基本恢复至术前水平。

同时研究提示，年轻患者术后6个月总健康评分与情绪、社会功能有关，术后1年总健康评分与角色、性功能以及未来期望有关；而老年患者术后6个月和1年的总健康评分与认知、角色功能及胃肠道症状有关。Schmidt等研究同样显示，相对年轻患者（<70岁）在术后早期角色功能、性功能相对较差，老年患者（≥70岁）则躯体功能、乏力症状恶化较为明显。因此，对于<70岁患者，在术后更应关注其心理改变、社会适应以及性功能情况；而对于≥70岁患者，则应更关注其躯体、认知功能、胃肠道以及乏力症状。

（二）性别

性别差异在直肠癌手术中的影响很明显，而在术后功能和生活质量变化中，性别差异同样表现出异质性。Andersson等和Schmidt等研究发现，女性患者术后的总健康评分及躯体评分更低，而男性术后的性功能则更差，并且在远期看来并没有明显恢复。然而，Kinoshita等的研究并未显示出男性和女性在总健康评分方面的差别，但男性和女性患者术后1个月时的躯体、角色、社会功能都较术前显著下降，在12个月时女性上述功能基本恢复至术前水平，而男性的社会功能比女性显著更低。

通过分析术后总体健康评分的相关因素发现，男性患者的总体健康评分与排粪和性功能障碍、身体形象以及未来期望有关，而女性则与乏力、排尿和排粪功能以及体质量下降有关。

二、肿瘤相关因素

肿瘤位置和肿瘤分期直接影响患者的治疗方案，如ISR手术患者的肿瘤位置相对较低，进展期直肠癌患者则可能接受放化疗治疗。有研究显示，肿瘤位置较低是直肠低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）发生的独立危险因素，同时也是吻合口漏发生的高危因素。因此，对于肿瘤位置较低却仍选择保肛手术的患者，应特别强调及重视术后排粪功能的改变以及吻合口漏的发生。

进展期肿瘤患者复发、转移概率更高，同时患者需要接受放化疗治疗带来的治疗时间延长以及副反应带来的影响。但现有许多研究并未对肿瘤分期与生活质量的相关性进行深入分析和探讨，这可能是由于肿瘤的分期与治疗密切相关，而往往治疗是研究者关注的重点。

三、治疗相关因素

（一）手术相关

在手术入路方面，COLOR Ⅱ、CLASICC研究均已经显示，开放与腔镜结直肠癌手术患者术后短期生活质量并无明显差异，其中COLOR研究仅针对直肠癌患者。而ALCCaS研究则显示，腔镜手术患者术后3个月内在乏力、疼痛、胃肠道症状、角色功能方面更有优势。Kim等研究显示，机器人与腔镜手术患者术后生活质量无明显差异，而机器人手术组患者在术后12个月左右性功能恢复更好。

在手术方式方面，Veltcamp等研究显示，taTME与腹腔镜辅助TME手术患者术后短中期生活质量、LARS的发生差异不大，而角色功能、乏力以及排粪失禁方面腹腔镜辅助TME组患者则更好，这可能是因为该项研究所选择的腹腔镜辅助TME患者恢复时间更长所致。Kinoshita等研究发现，行ISR手术较LAR手术患者术后排粪功能、社会和角色功能更差，而且心理健康评分也更低。尽管另有研究显示，虽然ISR比LAR手术患者的远期生活质量以及排粪功能评分更低，但差异并无统计学意义。因此，对于ISR手术患者，在术后早期更应关注其排粪功能恢复以及心理护理。

（二）预防性造口相关问题

保肛手术行预防性造口比例达70%以上，而预防造口不能还纳比例在17%~27%左右，男性、年龄<65岁、吻合口漏都是永久造口的高危因素。虽然预防性造口在降低吻合口漏发生严重程度方面有一定的作用。但34%~47%左右行预防性造口患者存在造口相关并发症，如脱水、肠道梗阻、皮肤溃疡和造口旁疝等影响患者的生活质量的并发症。有研究显示，预防性造口患者的角色功能、社会功能、身体形象和性兴趣评分下降；造口渗漏和造口护理明显影响患者日常生活，然而在总体评分方面却无明显改变，这可能是由于患者反应偏移造成的。

造口还纳对预防性造口患者来说十分重要，因此在等待过程中常有不确定感。常规预防性造口还纳时间为术后3个月，然而术后化疗和吻合口漏等并发症可延迟还纳时间，甚至导致患者永久性造口。造口还纳后患者的总体生活质量是否改善仍存在一定争议，Siassi等研究表明，还纳后患者尽管在身体形象上有所改善，然而总健康评分并无明显改善，而胃肠道症状明显恶化。

Camilleri-Brennan和Steele研究则显示，造口还纳后，尽管存在排粪功能问题，但患者的总健康评分、躯体功能、社会功能、体力评分都明显好转。早期还纳对于患者的生活质量影响仍需要更多高质量研究。最近发表的EASY研究显示，早期还纳者与正常还纳患者比较，术后EORTC-QLQ30、EORTC-CR29评分量表上各项功能及总评分上差异无统计学意义，然而在随后的研究中，研究者发现早期造口还纳患者的肠道症状反而更轻，LARS评分虽然更低，但差异无统计学意义。

预防性造口的获益带来的是患者必须承担造口相关的并发症以及永久造口的风险。因此，选择合适的患者进行预防性造口尤为重要。术前对预计行预防性造口的患者进行教育，选择合适的造口位置进行标记等完善的术前准备，能提高患者术后的生活质量。了解造口患者的术后生活质量，可帮助医务工作者对该类患者进行更好的造口护理、心理疏导，从而减少造口对患者生活质量的影响。预防性造口患者生活质量评分对于永久性造口是否具有预测作用，以及预防性造口最终成为永久性造口患者的生活质量评估目前仍缺少相关研究。

（三）放化疗相关问题

目前，局部进展期的直肠癌患者推荐行术前放化疗及术后辅助化疗。化疗不良反应包括疼痛、食欲下降、乏力、恶心和呕吐等。最明显的的反应为疼痛及乏力，进而影响体力、功能状态以及总体生活质量评分。同样，化疗不良反应如嘴干、味觉改变和胸闷等症状在早期较非术后化疗患者明显，然而这类症状在术后12个月左右均恢复，并没有产生长期的影响。

肠道功能方面的改变虽然较术前有明显改变，然而由于LARS的影响，并不能判断是否由化疗所引起。术前新辅助放化疗对于术后排尿功能影响仍存在争议。Kwaan等研究显示，新辅助放化疗患者在术后排尿功能上有明显的恶化。然而，Varpe等研究则发现，术前新辅助放化疗的患者在短期和长期术后排尿功能上并未比直接手术患者更差。

关于术前长程或短程的新辅助治疗在患者生活质量上的比较仍存在一定争议，虽然两者都会增加患者术后肠道功能异常风险，增加LARS发生概率，并且可能产生长期影响，其中放疗后直肠壁增厚是LARS发生的预测因素。McLachlan等研究显示，两种化疗方案术后出现各项功能评分的下降，但组间并无明显差别。但也有研究显示，术前长程的新辅助放化疗患者在术后短期的生活质量评分上比短程术前放疗患者更低，虽然总体评分及各项功能评分在术后12个月以后基本相同，但前者的情绪功能仍无明显恢复。

一般来说，放化疗对患者生活质量的影响是暂时的，为降低化疗不良反应对生活质量的影响，饮食调整及药物使用有助于恶心呕吐等胃肠道反应的控制，而适量的运动以及合理的休息则有助于缓解乏力、胸闷等症状。

四、术后并发症

（一）吻合口漏

直肠癌术后吻合口漏发生率为7%~15%，是术后近远期的严重并发症之一。吻合口漏的典型表现包括发热、直肠刺激征、弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻等，也有部分患者仅表现为低热、便频、里急后重。从近期来看，吻合口漏将增加患者痛苦，延长患者的术后治疗时间，甚至可导致患者死亡，同时患者也可能因此推迟术后化疗的时间。从远期来看，吻合口漏还可能增加肿瘤复发、LARS及永久造口的概率。

目前，吻合口漏对患者术后近期的生活质量影响相关研究较少。Ashburn等研究发现，吻合口漏患者在术后1年较无吻合口漏患者白天及夜间便频症状明显，控粪能力下降，使用护垫的比例较高，同时躯体健康总评（physicalcomponent summary，PCS）及精神健康总评（mental component summary，MCS）均显著低于对照组。提示吻合口漏将影响患者术后早期的生活质量，加重患者的肠道症状，然而随着时间推移，患者的功能评分及PCS好转。吻合口漏对于患者的远期生活质量影响仍存在一定争议，需要更多高质量的研究。其中，许多研究提示，吻合口漏患者的心理状态在近远期均明显受影响。

吻合口漏患者生活质量研究的意义，在于了解这类患者并发症带来功能及生活质量改变的情况及趋势，以便给予患者更好的预测及指导。同时由于并发症引起化疗延迟或取消带给患者躯体及心理变化仍有待进一步的探究。为预防吻合口漏的发生，需要在术前改善患者全身状况，在术中保证吻合口血供和无张力，必要时可选用吲哚菁绿判断血运情况。另外，在患者存在高危因素情况下，预防性造口以及放置引流管可降低吻合口漏带来的危害。

（二）直肠前切除综合征

在直肠前切除术后，由于直肠结构改变、括约肌和神经等组织损伤、以及直肠储袋功能和排粪反射下降，引起的以排粪紊乱为主要表现的各种肠道功能障碍，症状包括包括排粪频率增加、排粪失禁和排粪困难等，发生概率分别为12%~45%、10%~71%、16%~74%。90%的患者在保肛术后发生肠道功能改变，60%~90%被诊断为LARS。术前新辅助治疗、术后辅助化疗、肿瘤位置和吻合口漏是LARS的独立危险因素。

虽然部分LARS症状会随着时间缓解，然而有研究显示，部分重度LARS症状可持续长达15年以上。轻度LARS对患者生活质量评分无明显影响，而重度LARS患者的总健康评分，躯体、角色、情绪、社交功能以及乏力及胃肠道症状均恶化。

目前尚无有效的技术手段能改善远期LARS的发生。虽然在理论上手术吻合时行结肠袋成型有助于增加储粪容积，进而缓解LARS。但研究显示该类吻合方式较端端吻合能在短期内降低排粪频率，但长期效果并不明显。另有研究显示，结肠袋成型手术效果并未优于端侧吻合，而且在手术技术上较后者更为复杂。术后患者可通过饮食调整、盆底肌肉锻炼、药物控制和生物反馈等治疗控制LARS，然而具体效果仍需要更多研究结果证实。

（三）泌尿生殖功能障碍

泌尿生殖功能障碍是直肠术后常见并发症，由于手术损伤盆腔神经丛，进而引起相应症状。TME术后5%左右患者出现排尿功能异常，10%~35%的患者出现性功能障碍。

COLOR Ⅱ研究表明，术后1个月患者的性功能障碍，排尿功能异常等症状评分明显上升，性兴趣则明显下降，然而在术后6个月左右基本恢复。但也有研究显示，术后6个月内性功能障碍无明显恢复，并可能持续存在，进而影响患者的社会功能、情绪以及总体评分。术后LARS以及造口与泌尿生殖功能障碍存在一定相关性，然而此类相关性是由于躯体层面还是心理层面产生的影响还需要进一步的研究。

男性较女性的性兴趣普遍更高，部分研究因为老年女性性行为较少而无法评价术前术后的改变。另外，由于EORTC-CR29、EORTC-CR38量表评估患者性功能时均要求过去4周内有性行为，因而量表完成率较低，国际*功能量表（International Index of Erectile Function，IIEF）与女性性功能指数（Female Sexual Function Inde，FSFI）可能更适合用于直肠癌术后性功能评估。现有大部分的研究着重于探究术后性功能的改变，而针对性体验的相关研究较少，需要更多探究。

为降低泌尿生殖功能障碍的发生，手术过程中保护泌尿生殖神经尤为重要。有研究显示，低位结扎肠系膜下动脉组患者术后9个月的泌尿及性功能较高位结扎组更好。另外，Zhou等研究发现，术中双侧神经监测在保护泌尿生殖功能、性功能、排粪功能方面有一定作用，但仍需要更高级别的证据。

五、结语

综上，保肛术后短期生活质量的改变是可接受的。此阶段患者的生活质量受不同因素影响，因此对患者进行针对性地干预和治疗十分必要，同时需要通过来自医护人员、家庭及社会多方协助共同提高患者术后的生活质量。由于多种因素同时对生活质量产生影响，有时研究者也会对于所获得的量表结果存在困惑。

另外，目前评价直肠癌患者生活质量量表在有效性及一致性上仍缺乏足够的证据，需要更具体及全面的评价工具来评价直肠癌术后的生活质量。近年来，质性研究越来越多地被用于探究肿瘤患者的生活状态，质性研究能通过灵活的方法采集丰富的叙述材料，再整体层面深入调查患者的生活体验。相较于量表研究，质性研究并不止步于了解患者的症状或功能改变，而更倾向于探究患者的生活经历和心理体验。质性及量表的混合研究可能有助于对患者进行针对性的指导及干预，提高患者的生活质量。

参考文献【略】