图2. 患者的胸部正位片。

图3. 患者的胸部CT检查证实起搏电极位于右室心尖。

那么，究竟“福尔摩斯医生”是如何一眼看出患者的电极是在右室，而不是出现了电极穿孔？下面我们来看看如何从心电图上识别出起搏时呈RBBB图形时电极的真正位置。

二 知识拓展

1. 起搏心电图呈RBBB时电极位置的判断方法

目前普遍认为，传统右室起搏时心电图会呈LBBB图形；RBBB图形出现在右室起搏时会让人怀疑电级导线进入左室，这可能是出现了电极穿孔，或更为少见的原因，如房间隔或室间隔缺损而电极进入左室或电极无意中放入冠状窦的分支中所致。然而，很多情况下电极确实是在右室，这种现象并不少见。不同的临床研究发现，右室起搏时心电图出现类似RBBB图形的几率在8%~16.6%之间。这里我们将通过以下几个方面来识别起搏心电图呈RBBB图形时电极是在右室还是左室。

（1）通过额面电轴来判断

相关研究表明，心电图的额面电轴可以将电极位于右室还是左室区分开来，起搏心电图呈RBBB图形时，当额面电轴指向左上象限时，提示电极在右室位置；而指向右上象限时，则提示电极很可能位于左室。

Marwan Refaat^[1]曾对2005年1月至2007年1月在麻省总医院植入心脏起搏器或皮下心脏复律除颤器（ICD）的患者进行研究，共纳入356例患者，其中302例接受右室起搏，54例接受双室起搏。右室起搏和双室起搏（双室起搏被程控为左室起搏模式并排除融合波）患者中，各有50例患者的心电图具有RBBB形态。

对两组中呈RBBB的患者进行额面电轴分析，结果发现，右室起搏与左上象限（0°~-90°）的平均额面电轴相关（敏感性76%，特异性64%）。而左室起搏患者的平均额面电轴主要位于右上象限（-90~±180）。所以，当起搏心电图出现RBBB图形且额面电轴指向左上象限时，应考虑起搏电极位于右室的可能性。

图4. A图：左室起搏时额面电轴位于右上象限；B图：右室起搏时额面电轴位于左上象限。

从上可以看出在右室起搏时，电轴向量指向左，而与V1导联是否呈RBBB样图形或LBBB样图形无关。因而，I导联QRS波按预期应该呈正向，当起搏心电图呈RBBB图形时，相对于额面电轴，I导联正向可以看作是起搏电极位于右室的良好替代指标。

（2）通过胸前移行导联来判断

除了额面电轴，我们也可以通过胸前移行导联来判断起搏电极的位置。Stylianos Tzeis^[2]曾对226例右室起搏患者进行研究，其中右室心尖部起搏占53.1%，其余为右室间隔部起搏。其中35例患者出现RBBB图形（发生率为15.5%），在这其中有91.4%的患者额面电轴在-30°~-90°，35例患者V3导联的QRS波100%呈负向。

图5. 35例右室起搏心电图呈RBBB图形的患者V1~V4胸导联QRS波形的变化。