下肢静脉性溃疡（VLUs）是慢性静脉疾病（CVD）最严重的表现，在CEAP分级上为C5和C6级。下肢静脉溃疡占慢性静脉疾病所有下肢溃疡中的80%，在一般人群中发病率为1%，加之其慢性，高复发率和愈合时间慢的特点[1] [2]，给患者及社会带来了沉重的疾病和经济负担。
而关于下肢静脉性溃疡如何更好的治疗和管理，学界一直都未停止探索，目前主要的进展都有哪些呢？一篇发表于2020年的一篇文献（来源于期刊ADVANCES IN THERAPY，作者塞浦路斯尼科西亚大学医学院外科学系Andrew N. Nicolaides教授）总结了主要的一些进展。
由此引起的慢性水肿增加了毛细血管的通透性和浅表静脉以及皮肤的淋巴损伤。毛细血管血流减少和毛细血管渗漏导致表皮破裂，导致溃疡。
CVD患者容易进展，预计50%的[2]患者病情会恶化。在静脉曲张患者中，30%的皮肤会随着时间发生变化，提示进展为慢性静脉功能不全（CVI）和溃疡[3]的高风险。有深静脉血栓形成史的患者CVD进展更快。
压力治疗仍是静脉性溃疡的基础治疗
VLU的医疗管理包括仔细评估静脉系统，以及确认功能异常的穿静脉和深静脉。包扎和压迫治疗通常是主要的治疗选择，必要时手术切除问题静脉。在一些研究中，间歇式气动加压（IPC）与标准加压[4]联合使用可提高愈合率，但尚不清楚它是否优于标准加压，以及对哪些患者最有益。目前，对于VLUs不能通过标准的压缩治疗治愈的患者，或者对于不能忍受压缩袜或绷带的患者，推荐使用IPC。
静脉活性药物：静脉性溃疡中的重要角色
全身静脉活性药物（VADs）联合压迫治疗VLUs疗效显著[5]。VAD辅助压力治疗可降低静脉高压相关的炎症，促进VLU愈合和改善生命质量。微量化纯化黄酮类化合物（MPFF：地奥司明）是最广泛的常规VAD用来治疗CVD。
MPFF的药物机理包括减少内皮细胞激活、内皮细胞粘附分子和生长因子的血清浓度、白细胞粘附和激活、静脉瓣膜恶化和反流、促炎介质的产生和释放、毛细血管渗漏。这些特性可以改善静脉张力和CVD、水肿、皮肤变化、VLU愈合和生活质量。MPFF的副作用不常见且轻微。
非静脉活性药物：可改善静脉性溃疡的愈合
另外两种药物，已酮可可碱和舒洛地特（Pentoxifylline and Sulodexide），都不是VADs，也被证明可以改善VLU的愈合，除了[5]压力治疗之外也被推荐。
己酮可可碱，甲基化黄嘌呤衍生物，是一种非选择性竞争性磷酸二酯酶抑制剂，已被证明具有抗氧化性能和减少炎症。此外，五酮咖啡碱还能降低血液黏度，降低潜在的血小板聚集和血凝块形成风险。
舒洛地特，一种肝素和硫酸皮肤素的结合物，也具有抗血栓和纤溶特性以及抗炎作用。
2012年Cochrane对11个RCT的回顾显示，在溃疡完全愈合或显著改善方面，单独使用己酮可可碱比安慰剂更有效[相对风险(RR) 1.70; 95%可信区间1.30 2.24]，而己酮可可碱联合压力治疗比安慰剂更有效(RR 1.56;95% CI 1.14 2.13)。
在2016年Cochrane综述中对舒洛地特治疗的调查中，常规治疗加舒洛地特的联合完全溃疡愈合率为49.4%，单独使用常规压迫治疗的联合完全溃疡愈合率为29.8%，相对风险比为RR 1.66 (95% CI 1.30 2.12)[16]。另一项包括两个额外研究的分析也得到了几乎相同的结果。
在目前的欧洲CVD管理指南（2018）中，有大量证据（A级）推荐MPFF、己酮可可碱和舒洛地特作为压力治疗的辅助治疗用于VLUs的愈合。然而，MPFF是唯一一个有这种建议的VAD。
手术在静脉性溃疡治疗中不可或缺
而在另外两篇文章[6][7]中也显示了手术在治疗静脉性溃疡的至关重要的作用。传统手术，静脉腔内治疗以及血管保留性的CHIVA手术都显示了对于静脉性溃疡的有效治疗性，特别是随着超声技术的进步以及血流动力学评估的进步，手术往更微创，减少新生血管形成，减少炎症反应和静脉曲张复发，促进溃疡愈合。
2017年美国进行的一项多中心回顾性对照研究发现[8]，在美国11个中心832例VLU患者，所有患者最初接受至少2个月的伤口护理和压力治疗。528例患者进行了功能不全浅静脉消融手术治疗，其中344例也进行了功能不全的穿支消融。
在36个月时，仅行静脉干消融的病人溃疡愈合率为51%。同时接受浅表和穿静脉消融治疗的患者明显年轻，在36个月的愈合情况有17%的改善(分别是68%和51%)，而另外一篇文章也指出： 1级证据表明手术纠正浅静脉干反流可降低溃疡复发的风险，2级证据表明静脉内消融可改善溃疡愈合［9］。
VLUs是CVD最严重的表现。在静脉曲张的患者中，30%的患者会发生与CVI相关的皮肤变化，这将增加他们发生静脉溃疡的风险。VLU目前的主要治疗方法压力治疗和纠正反流和降低复发促进溃疡愈合的手术治疗，并应包括药物治疗，以减少静脉高压引发的炎症反应，促进愈合。
而其他学者关于静脉性溃疡以及下肢伤口愈合的探索也从未停止，而本次由中国老年保健协会静脉病专业委员会和张强医生集团主办的国际静脉病论坛（IVF 2020）邀请到了美国著名的静脉病专家Steve Elisa教授（史蒂夫·埃里亚斯）为我们带来关于伤口和静脉的精彩讲座，分享他们宝贵的经验！
参考文献：
1. Ruckley CV. Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers. Angiology.1997;48(1):67–9.
2. Lee AJ, Robertson LA, Boghossian SM, Allan PL,Ruckley CV, Fowkes FG, et al. Progression of varicose veins and chronic venous insufficiency in the general population in the Edinburgh Vein Study.J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2015;3(1):18–26.
3. Robertson LA, Evans CJ, Lee AJ, Allan PL, Ruckley CV, Fowkes FG. Incidence and risk factors for venous reflux in the general population: Edinburgh Vein Study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;48(2):208–14
4. Nelson EA, Hillman A, Thomas K. Intermittent pneumatic compression for treating venous leg ulcers. The Cochrane database of systematic reviews. 2014(5):CD001899.
5. Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, Comerota A, de Maesenner M, Eklof B, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs.Guidelines according to scientific evidence part I.Int Angiol. 2018;37(3):181–254.
6. Lurie F. Advanced Stages of Chronic Venous Disease: Evolution of Surgical Techniques and Advantages of Associated Medical Treatment. Adv Ther. 2020 Feb;37(Suppl 1):6-12. doi: 10.1007/s12325-019-01216-w. Epub 2020 Jan 24. PMID: 31981107; PMCID: PMC7004425.
7. Darwin E, Liu G, Kirsner RS, Lev-Tov H. Examining Risk Factors and Preventive Treatments for First Venous Leg Ulceration: A Cohort Study. J Am Acad Dermatol. 2019 Dec 27:S0190-9622(19)33323-7. doi: 10.1016/j.jaad.2019.12.046. Epub ahead of print. PMID: 31884088.
8. Lawrence PF, Hager ES, Harlander-Locke MP, Pace N, Jayaraj A, Yohann A, Kalbaugh C, Marston W, Kabnick L, Saqib N, Pouliot S, Piccolo C, Kiguchi M, Peralta S, Motaganahalli R. Treatment of superficial and perforator reflux and deep venous stenosis improves healing of chronic venous leg ulcers. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020 Jul; 8(4): 601-609. doi: 10.1016/j.jvsv.2019.09.016. Epub 2020 Feb 21. PMID: 32089497.
9. Heatley F, Onida S, Davies AH. The global management of leg ulceration: Pre early venous reflux ablation trial. Phlebology. 2020 Sep;35(8):576-582. doi: 10.1177/0268355520917847. Epub 2020 Apr 8. PMID: 32268842; PMCID: PMC7491250
