小方导语

一场“黑天鹅事件”让国人见识到了国家的强大！

1月23日，上午10：00，武汉封城！

同日，国家医疗保障局 财政部发布《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》，明确了确诊新冠肺炎患者的医疗费用由基本医保、大病医疗、医疗救助等按规定支付后，需个人负担部分由财政给予补助，以此确保患者不因费用问题影响就医。

1月27日，国家医疗保障局办公室 财政部办公厅 国家卫生健康委办公厅联合发布《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》，进一步将疑似患者纳入免费医疗的范畴。

至此，国家全额承担了本次新冠疫情造成的医疗花费。

为了进一步巩固抗疫成果，5月11日，武汉市新冠肺炎疫情防控指挥部涉疫大数据与流行病学调查组下发《关于开展全市新冠病毒核酸筛查的紧急通知》，其中通知武汉各区新冠肺炎疫情防控指挥部：经研究决定，在武汉全市范围内开展全员新冠病毒核酸筛查“十天大会战”。同样的，1100万武汉民众全员免费核酸筛查。

这一系列的操作彰显了国之大器，减免了民众的医疗负担，但是也给我们带来了一个错觉——我们的医保无所不能，我们需明白国家的这一系列操作都是在特殊时期下的特殊政策，而并非常态。

今天小方和大家一起先来了解医保，弄清医保的基本常识和报销制度，然后再来唠一唠如何利用医保规则，让医保报销更多的钱？

1

医保的构成

我国的医保由城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险两部分构成，覆盖了我国的两类人群，具体如下：

城镇职工基本医疗保险是依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险制度，是通过法律、法规强制推行的，实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本模式，与养老、工伤、失业和生育保险一样，都属社会保险的一个基本险项。

城乡居民基本医疗保险是整合城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。覆盖的人群为城镇户口的非在职人员（如学生、非从业居民、低保户等）以及农村户口的人员。

目前，全国参加基本医疗保险的人数超过了13.5亿人，全民参保率超过了97%。全国2.8万家定点医疗机构实现了跨省异地就医直接结算，包括85%以上的三级定点医院，50%以上的二级定点医院和10%以上的基层定点医院，全国实现跨省异地就医累计直接结算人次424.6万，农村建档立卡贫困人口报销比例达到了80%。因病致贫、返贫人口由2014年的2850万人，减少到了100多万人。

我们的医保跨过了从无到有的状态，进入到了从有到渐好的状态，国民的保障会越来越充足了。但基本医保突出的仍然是“基本”二字，在参保人员患病情况下获得物质帮助，这种帮助坚持的是广覆盖、保基本的方针。所以，处在医保保障中的我们该详细了解医保政策，弄清到底保什么？是否能满足您对于医疗服务的需求，就需要自己来度量了。

2

医保的基本政策

我们来一起看一组关于中国卫生总费用支出情况的数据，数据来源于MedTrend医趋势（Trendhc）

中国卫生总费用支出情况

2018年全国卫生总费用预计达57998.3亿元（初步核算数），同比 13%。人均卫生总费用4148.1元，卫生总费用占GDP百分比为6.4%。

其中：政府卫生支出占27.74%；社会卫生支出占43.66%；个人卫生支出占28.61%。也就是说通过政府、社会各界和卫生事业的资金投入之后，个人卫生支出占比依然有28.67%，对应的金额为16593.3亿元。

目前的医保制度这么好的情况下，为什么个人卫生支出仍占比28.61%呢？而且是在大数据的统计平均之下，这就不得不说医保的三大政策了。

3

医保药品目录

2019年国家医保局发布了国家医保药品目录，并于2020年1月1日正式实施。医保目录调整后，覆盖的药品达到了2643种，而目前国内一共有169470种药品，医保用药仅占了全部药品的1.56%，这意味着98%的药品不在医保保障之内，这些药品就是我们常说的丙类自费药，在需要使用到时只能全额自费。

2643种药品中，甲类药品640种，乙类药品2003种。

甲类药品可以100%的纳入医保再按照报销规定予以报销；

乙类药品则根据具体的药品按照一定的比列（如70%）纳入医保再按照报销规定报销；

丙类药品则无法纳入医保报销，完全自费。

基于医保药品目录提供的思路。省钱小秘籍：住院看病时，只用甲类药品，少用乙类药品，不用丙类药品。

但这样能不能满足我们的医疗需求呢？我以非霍奇金淋巴瘤的治疗方案为例说明，该病的治疗方案用三种：

第一种方案，CHOP方案，全部使用甲类药治疗，每个疗程的花费为800元-2000元，医保报销后只需要自费200元-500元，治疗效果一般，存活率为40%；

第二种方案，RCHOP方案，即靶向药美罗华 CHOP方案，美罗华8000元/支，一个疗程4支，最少6-8个疗程，医保报销后自费10万元左右，治疗效果良好，存活率可达到80%；

第三种方案，ECHOP方案，治疗方案更为先进，治疗效果极好，存活率可达到97%，该方案的花费则需要数十万。

看到这里，治疗方案的选择您是依据医疗费用还是治疗效果呢？

请您自己琢磨医保药品目录是否能满足您的需求？

4

医保服务目录

医疗服务跟药品一样，也分类纳入医保服务目录，同样分为甲乙丙类服务。

那么省钱小秘籍又来了：住院看病时，只用甲类服务，少用乙类服务，不用丙类服务。

咱侧重的说说乙类和丙类服务，乙类服务项目包含了血液透析、CT、MRI、彩超、肠镜、胃镜。比如大多数患者在做肠镜时，会选择无痛肠镜，肠镜检查医保可以报销，但是“无痛”的全麻费用医保则不会支付。

另外，针对同一种疾病，使用不同的检查方法，检查的结果或者说准确率会不同。在一组对比实验中，针对上海市徐汇区6个社区6657名符合条件的社区居民开展对照组实验，一组居民被随机分配到低剂量螺旋CT筛查组，一组分配到X光胸片对照组，最终两组早期肺癌检出率分别为94.1%和20%。

两种检查手段得出的结论差异会如此之大，胸片检查的费用可以完全报销，而低剂量螺旋CT则不行，如果要您选择，会如何选择？请思考，医保服务目录又能否满足您的需求呢？

5

费用结算政策

下图是《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》中提取的数据。

由图中我们可以看出就诊的医院越好，起付线越高，报销比例越低。根据费用结算政策来看，想让医保报销更多的钱，只能选择最基础的医院，能在小诊所看病，绝不去大医院看病。

而异地就医，起付线有所提高，报销比例均在同级别定点医疗机构报销比例的基础上下降10%。这又暴露出一个问题，中国的医疗资源分布不均，中国最有名气的医院：北协和、南湘雅、东齐鲁、西华西。只有这4个城市的居民，能非常幸运的得到国内顶级的医疗资源，在这4家顶级医院治疗时可以得到较高的报销，如果其他区域的患者来到这4家医院治疗时，医保可以解决的问题又会减少。现实生活中，我们经常会看到为了得到最好的医疗资源，患者会跨市跨省就医，这种现象在得了花费较大的疾病时尤为普遍，花费很大，医保的保障能力却在下降，因为异地就医报销比例下降。

那么，在不得不选择更好医院的治疗时，如何突破医疗机构以及就医区域的限制呢？

6

写在最后

医保药品、服务目录以及费用结算政策，准确地规定了那些问题可以用医保来解决。同时也告诉了我们：我国的医保政策有一定的局限性，基本医保突出的仍然是“基本”二字，如何将有限的医保资金有效地投入到每一个国民身上才是医保一直在竭力解决的。

医保为国民提供基础的且相同的医疗保障，但它无法满足每个病患因各种疾病带来的个性需求，这就为商业医疗保险提供了沃土。下一期，咱们一起聊聊，商业医疗保险是如何解决我们的医疗个性需求的！