难治性心力衰竭治疗 该不该启用昂贵的新药治疗？

新药是对付疾病的利器，其实这些“新药”都不“新”了，但是因为价格昂贵，而且是非医保药物，所以临床上应用还不常见。这些药物在治疗心力衰竭方面的效果远远优于传统药物。

病例1：

82岁离休干部，左心室扩大，左心室射血分数26%（正常是55%以上），左心室功能下降10余年，反复因胸闷气喘、夜间不能平卧在当地医院住院治疗，每次都用速尿利尿、硝酸甘油减轻心脏的负荷等治疗。

心力衰竭与其他疾病不同，住院次数越多，说明预后越差，一年住院三次以上说明病情很重，这个患者一年住院最多8次，足以说明疾病的严重性。最近他又出现夜间不能平卧、呼吸困难等心力衰竭的症状，慕名来我院治疗。他在住院期间反复出现胸闷气喘的症状，发作时听诊肺部有湿性啰音和哮鸣音，心率很快，窦性心率。

那天我夜班，老先生发病了，使用大剂量利尿剂、硝酸甘油、西地兰强心，病人还是没有小便，效果不好，只能坐在床，无法平躺，呼吸非常困难。这个时候，如果再继续使用常规药物，不启用新式武器，患者可能会出现心源性休克、肾功能衰竭、甚至死亡。

在常规药物治疗无效的情况下，征得患者家属同意，使用了新活素，两天后病人心力衰竭症状明显缓解。因他有支气管哮喘，不能耐受倍他乐克，使用伊伐布雷定减慢他的心率，患者胸闷气喘的症状明显缓解，这几天已经可以下床活动了。

病例2：

大龄孕妇，扩张型心肌病，心力衰竭合并妊娠死胎，常规强心利尿药物治疗效果不佳，因患者不能平卧，剖腹取胎手术迟迟不能做，与家属沟通后，给予了一次左西孟旦24小时后，患者当天尿量6000多，心脏负荷迅速下降，患者躺平后平安度过手术，左西孟旦功不可没。

在心力衰竭药物治疗方面目前相对较新的药物有以下四种：

1、伊伐布雷定（可兰特）

伊伐雷定是窦房结If离子通道阻滞剂，专门用于减慢窦性心率，而对房颤等非窦性心率无效。关于心率的重要性我在“心率君，你到底是什么鬼？”（点击链接）这篇文章里分析过。心率是心血管治疗的新靶点，心率快（大于75次/分）是心血管独立的危险因素，最佳心率在55-65次/分，减慢心率可以改善心衰的症状和预后。伊伐布雷定可以减慢心率，在左心室射血分数下降的心力衰竭病人，常规使用倍他受体阻滞剂后心率仍然在75次/分的患者，使用伊伐布雷定组比不使用组死亡率下降18%。对于因为哮喘、重度心衰早期不能耐受倍他受体阻滞剂的心力衰竭的病人，可以单独使用伊伐布雷定减慢患者的心率，从而改善患者的心力衰竭的症状和预后。

2、*人脑利钠肽（新活素）

心力衰竭的特征是神经内分泌因子失衡和血流动力学异常，表现为“恶性激素”比如交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮的激活，而“良性激素”利钠肽分泌绝对或相对不足，不足以抵抗“恶性激素”。而*脑利钠肽（新活素）可以补充体内利钠肽激素的不足，扩张动脉和静脉，降低心脏的前后负荷，可以作为扩血管药物用于改善急性心力衰竭的利尿剂抵抗，增加尿量、减轻心脏负荷，从而改善心力衰竭的症状。

3、托伐普坦（苏麦卡）

托伐普坦属于利尿剂，但是它利水不利钠，对合并低钠血症的心衰患者特别有效。心内科医生最怕心力衰竭同时合并低钠血症，一是说明病情重，体内水分过多，导致血钠被稀释，出现稀释性低钠血症；二是处理起来比较棘手。常规的利尿剂比如速尿、托拉塞米、氢氯噻嗪在利尿排水同时都会排钠，导致血钠低。以前都是在利尿同时，补充浓氯化钠，而过多补充浓氯化钠也会增加心脏负担。而自从有了托伐普坦，心力衰竭合并低钠血症变得“So easy!”

4、左西孟旦

左西孟旦是一种新型钙离子增敏剂，属于正性肌力药物，很少引起心律失常，同时可以降低肺动脉压力。

伊伐布雷5mg一片，每片8.6元，一般一天要吃2片到3片；*人脑利钠肽（新活素）是静脉用药，一瓶1100元左右，一般连用三天；托伐普坦（苏麦卡）15mg 一片，一片195元，一般一天用半片或者1片；左西孟旦也是静脉用药，一瓶2600元左右，可以维持24小时，用一次作用可以持续1周。

这四种药物都是非医保药物，价格昂贵，患者家属往往不易接受，但是在传统药物无效时，最后患者病情急剧恶化，因为心力衰竭、呼吸衰竭和肾功能衰竭，插上各种管子，做上透析，总的费用会更高，患者更受苦，而且预后差。所以不能只看单次用药的费用，能迅速缓解病情，其实是最经济的做法。

期待这些救命药物能早日列入医保，为更多的患者造福。

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