C先生，23岁，有4年的精神分裂症病史。随着精神病恶化和生命体征改变，他被带到急诊室。这是因为感染还是其他什么原因？
案例
C先生，23岁，4年前被诊断为精神分裂症，每日都有幻听。他于过去一天出现发烧、心动过速、头痛及鼻塞，从外部精神病院转往急诊室（ED）。由于担心他的幻觉和妄想加重，并对和他一起生活的妹妹和孩子构成威胁，他在3周前被送入精神病院。
C先生告诉我们，在精神病院，他开始服用氯氮平，250毫克/天。他说，在服用氯氮平之前，他一直服用利培酮。在ED中，C先生发热（39.4°C; 102.9°F），心动过速（每分钟160次;参考范围60至100次）和呼吸急促（每分钟呼吸24次;参考范围12至20次）。他的血压为130/68mmHg，乳酸水平为2.3mmol/L（参考范围<1.9mmol/L）。在接受3升液体后，C先生的心率降至117，乳酸水平降至1.1 mmol/L。他的白细胞计数为10.6×103/mm3（参考范围4.0至10.0×103/mm
3）；心电图（ECG）显示窦性心动过速，QTc为510ms（参考范围<430ms），但其他方面并不显著。他的肌酸激酶（CK）水平在76U/L（参考范围52至336U/L）的正常范围内。此时未绘制C-反应蛋白（CRP）水平。除了使用大麻和可卡因外，C先生的病史并不引人注目。
C先生入院并开始接受败血症治疗。在第1天晚上，他经历了心动过速加重（每分钟140次）和呼吸急促（每分钟≥40次呼吸）。他的体温升至103.3°F，血压降至97/55mmHg。肌钙蛋白水平为19.0ng/mL（参考范围<0.01ng/mL），CK水平为491U/L。
由于C先生病情继续恶化，他被转移到医疗重症监护室（MICU）。
C先生出现症状的鉴别诊断是什么？
a）心肌梗塞
b）传染性心内膜炎
c）肺栓塞
d）氯氮平诱导的心肌炎
e）Takotsubo心肌病
作者的观察1
在C先生出现症状的情况下，鉴别诊断包括多种情况。最初担心的是败血症。尽管C先生未发现感染，但在qSOFA评分为2（呼吸频率和血压）的情况下，发热、生命体征改变和乳酸水平升高的组合引起了足够的怀疑，足以开始经验性治疗。
随着C先生在第1天晚上病情恶化，医生考虑了心肺病因。他的呼吸困难，低血压，心动过速，呼吸急促和发热的症状是非特异性的，因此需要考虑多种危及生命的病因。因为已经关注败血症，心脏症状的增加需要考虑感染性心内膜炎。尽管患者没有通常的危险因素（癌症、最近的手术等等），但呼吸困难突然发作和血压下降确实与肺栓塞有关。
鉴于C先生的精神病史以及最近从他姐姐家搬到精神科医院的压力源，再加上呼吸困难和低血压，医生将Takotsubo心肌病纳入鉴别。这种疾病通常发生在对情绪或身体压力源的反应中，其特征是在心室壁运动异常的情况下瞬时收缩功能障碍。
最后，需要考虑氯氮平的潜在不良反应。尽管氯氮平是治疗难治性精神分裂症的金标准，但它仍然是治疗精神分裂症的第三选择药物，主要是由于其严重的不良反应，包括严重中性粒细胞减少，直立性低血压，心动过缓，晕厥，癫痫发作，心肌炎，心肌病和二尖瓣功能不全。心动过速，心动过缓和体位性低血压都是与氯氮平相关的自主神经功能障碍相关的不良反应，可导致长期严重心脏并发症。
氯氮平诱导的心肌炎，在多达3％的患者开始接受药物治疗时观察到这种状况。心肌炎经常表现出非特异性体征和症状，包括胸痛，心动过速，心悸，呼吸困难，发烧，流感样症状和/或低血压。
C先生接下来要做什么实验室/影像检查?
a)动脉血气(ABG)分析
b)心脏病学咨询
c)心电图
d)以上全部
作者的观察2
对于C先生，MICU的初步检查包括ABG分析，心电图和心脏病学咨询。ABG分析显示代谢性碱中毒；他的心电图显示窦性心动过速和侧导联的非特异性ST段抬高。心脏病学咨询小组开始对他进行了非ST段升高心肌梗死（NSTEMI）的治疗，认为这很可能是由于继发性缺血心肌炎，不太可能是急性冠状动脉综合征。如果C先生的症状持续存在或无法确定感染源，心内科咨询团队还建议进行肺栓塞和感染性心内膜炎的检查。
C先生的病情随着检查的继续而逐渐好转，在心内科专家建议下氯氮平继续服用。到第2天，他停止了对幻听的抱怨，并且没有报告幻听的再次出现。他的肌钙蛋白水平降至8.6ng/mL，乳酸水平降至1.4mmol/L。红细胞沉降率（ESR）升高至59mm/hr（参考范围0至22mm/hr），CRP水平为21mg/L（参考范围<8.0mg/L）。超声心动图显示40％射血分数（参考范围55％至75％）和中度全身运动功能减退。
在第3天，C先生的ST升高在心电图上消失，CK水平降至70U/L。在第5天，C先生进行了MRI检查，结果显示射血分数为55％并证实了心肌炎。没有发现传染源。截至第6天，在排除所有其他来源后，氯氮平被确认为C先生心肌炎的来源。
作者的观察3
在开始氯氮平治疗后的前4周内应进行密切的心血管监测，因为80％的氯氮平诱发的心肌炎病例发生在氯氮平开始后4周内。在开始氯氮平之前，应获得基线CRP，肌钙蛋白I/T和生命体征。必须监测生命体征，以评估发热、心动过速和基线血压的偏差。在氯氮平治疗的前6周内应每周评估C-反应蛋白和肌钙蛋白水平。对于出现氯氮平诱发的心肌炎症状患者，CRP水平>100mg/L对检测氯氮平的敏感性为100％。如果血中氯氮平的含量达到正常上限的两倍，也应停用氯氮平。
C先生的案例突出了临床医生在筛查心肌炎时应考虑的临床特征。心肌炎的发展与第1天至第9天氯氮平的快速滴定有关。在这个病例中，C先生最近在外部医院进行了滴定，并且该滴定发生的时间范围未知。鉴于缺乏相关信息，快速滴定可能具有诱发心肌炎的风险。年龄增加也与心肌炎风险增加有关，每十年增加31％。此外，在滴定期间同时使用丙戊酸钠也会使心肌炎的风险增加2.5倍。
在对C先生等患者进行评估时，一个不容忽视的重要临床症状是，当体温升高1°C时，预计心率会增加10次/分钟，发烧是感染的结果。在住院的第1天，C先生心动过速，每分钟160次，发烧39.4°C。因此，他的心率升高，远远超出了从发烧到感染过程的预期。这进一步说明了需要考虑由药物引起的不良反应，例如氯氮平诱发的心动过速。
对于经历氯氮平诱发的心肌炎患者，应给与怎样的持续治疗？
a）氯氮平再次使用
b）另一种抗精神病药加情绪稳定剂
c）电休克治疗（ECT）强化
诊断氯氮平引起的心肌炎后应立即停用氯氮平。停药应能使心肌炎自行消退，5天内观察到左心室功能明显改善。由于担心心肌炎复发，不建议再对患者处方氯氮平。然而，最近的病例研究表明，心肌炎不一定是重新启用氯氮平的绝对禁忌症。对于这些患者，应在知情同意的情况下作出重新服药的决定，并且需要缓慢的剂量滴定和加强监测。如果再次使用氯氮平的策略失败了，另一种抗精神病药加情绪稳定剂或电休克的强化治疗可能比单独抗精神病药更有效。
结果
第8天，C先生通过了体检；他从第2天起就没有再出现过幻听。他已出院并回到原来的精神病院，接受精神分裂症的额外药物治疗。
