前列腺癌作为全球第二大男性恶性肿瘤，在我国的发病率逐年升高，且不少患者在确诊时已经进入中晚期。对于确诊后确认发生转移的前列腺癌患者，目前临床上常建议行内分泌治疗，而近些年来，对于一线治疗后出现疾病进展的患者应该如何继续治疗，一直是临床上想要解决的问题。本次河南省肿瘤医院的关豹医生为大家带来1例来自真实世界的晚期前列腺癌发生转移后的病例的治疗分享，以飨读者。
病史
患者男性，63岁。
主诉：发现前列腺癌肺转移、骨转移1年余。
辅助检查
实验室检查：总前列腺特异性抗原（T-PSA）：1603.00ng/mL、睾酮：3.32ng/mL。
ECT：右侧髂血管旁淋巴结转移，多发骨转移，右肺中叶小结节。
PET-CT：前列腺体积增大，形态不规则，符合前列腺癌表现；双侧髂血管走行区及左侧腹股沟区多发软组织结节影，考虑多发淋巴结转移；全身多处骨骼局部代谢增高，考虑多发骨转移。
病理穿刺：
（左外上）前列腺腺癌，Gleason分级评分4 4=8。
（左外中）少许挤压腺体，评价困难。
（左外下）前列腺腺癌，Gleason分级评分4 3=7。
（左内上）少量挤压的腺体，细胞有异型，癌不除外。
（左内中）前列腺腺癌，Gleason分级评分4 4=8。
（左内下）前列腺腺癌，Gleason分级评分4 3=7。
（右内上）前列腺腺癌，Gleason分级评分4 4=8。
诊断结果
转移性去势抵抗前列腺癌（mCRPC，cT4N1M1,IV期）。
治疗经过
1、2020年12月31日予以患者“地加瑞克 比卡鲁胺”方案治疗，同时予以“伊班膦酸钠”治疗骨转移。
2、2021年1月16日，患者复查发现肿瘤进展，故更改为“阿比特龙 地加瑞克”治疗方案，用药后患者PSA持续下降，在2021年8月25日复查tPSA为0.08 ng/mL。
3、2021年10月20日，患者复查PSA为6.63ng/mL，PSA有明显升高，考虑患者病情进展，遂更换“恩扎卢胺 地加瑞克”治疗方案，用药后患者疾病缓解，在2022年1月11日复查tPSA，下降至0.03 ng/mL。
病例分析
该患者于1年前因骨痛到医院就诊，检查发现前列腺占位突破包膜，侵犯精囊、直肠系膜筋膜，盆腔淋巴结多发转移，双肺多发转移，中轴骨、盆骨及四肢骨多发转移，PSA超过1000ng/mL。前列腺穿刺提示前列腺腺癌，Gleason评分4 4=8，临床分期为cT4N1M1，IV期。临床确诊前列腺癌后，首先给予该患者一代抗雄药物比卡鲁胺加促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂地加瑞克方案治疗，同时给予骨保护剂伊班膦酸钠治疗骨转移。用药后睾酮控制可，PSA明显下降。2021年1月14日患者复查PSA为26.44ng/mL，2021年1月16日复查发现影像学进展，肿瘤发展为全身多发骨转移及内脏转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC），遂改用新型内分泌治疗药物阿比特龙治疗，用药后PSA持续下降，患者于2021年8月25日复查PSA，降低至0.08 ng/mL。2021年10月20日，患者再次出现 PSA进展，PSA升高至6.63ng/mL，考虑阿比特龙治疗效果不佳，更换新一代雄激素受体抑制剂恩扎卢胺治疗。用药后患者PSA快速降低，2022年1月11日复查PSA，下降至0.03 ng/mL，同时患者骨痛明显缓解，提示恩扎卢胺治疗有效。
心得体会
在临床实践中，大多数晚期前列腺癌患者最终都会进展为去势抵抗性前列腺癌[1]。在上述病例中，患者肿瘤负荷较重，全身多处出现骨转移及内脏转移，初诊时PSA已经很高，但经过一线内分泌治疗后，患者症状缓解，PSA降低至26.44ng/mL。在使用阿比特龙治疗8个月后，患者对阿比特龙产生耐药，PSA再次升高，疾病出现进展，患者确认进入去势抵抗阶段。在和患者及家属充分沟通后，患者更换口服恩扎卢胺治疗。用药期间患者除自述乏力、疲惫外，未发生2级及2级以上不良反应，耐受较好，PSA控制良好。
恩扎卢胺是一种口服雄激素受体抑制剂，目前国内外指南一致推荐恩扎卢胺用于CRPC的一线及二线治疗[2、3]， PREVAIL研究[4]结果显示恩扎卢胺可以显著延长CRPC患者的无进展生存期及总生存期。而在2020年EAU上公布的PREMISE研究[5]则评估了恩扎卢胺作为mCRPC一线治疗或者阿比特龙/多西他赛经治后使用时的有效性、安全性，结果显示，阿比特龙经治后患者，恩扎卢胺仍有治疗应答。恩扎卢胺作为一款前列腺癌新型内分泌治疗药物，目前临床研究结果已经证实了其优秀的PSA控制和更长的OS获益。我们非常期待未来在CRPC的治疗上恩扎卢胺能够给患者带去更多获益，改善他们的生活质量。
专家简介
关豹 河南省肿瘤医院泌尿外科
医学博士 主治医师
博士期间主攻肾癌及尿路上皮癌的临床及基础研究。
研究生期间获得新型实用专利一项，参加2项国家自然科学基金，多次参加中华医学会泌尿外科分会年会、全国泌尿外科医师协会年会、美国泌尿外科年会等会议，并作发言；参与科普著作《肾积水问答——科普教育手册》撰写；翻译1章书籍及2篇论著。现以第一作者、共同第一作者发表论文13篇，英文SCI共9篇，累积影响因子超过50分。
参考文献：
[1]. Chen R, Ren S; Chinese Prostate Cancer Consortium, Yiu MK, Fai NC, Cheng WS, Ian LH, Naito S, Matsuda T, Kehinde E, Kural A, Chiu JY, Umbas R, Wei Q, Shi X, Zhou L, Huang J, Huang Y, Xie L, Ma L, Yin C, Xu D, Xu K, Ye Z, Liu C, Ye D, Gao X, Fu Q, Hou J, Yuan J, He D, Pan T, Ding Q, Jin F, Shi B, Wang G, Liu X, Wang D, Shen Z, Kong X, Xu W, Deng Y, Xia H, Cohen AN, Gao X, Xu C, Sun Y. Prostate cancer in Asia: A collaborative report. Asian J Urol. 2014 Oct;1(1):15-29.
[2]. Prostate Cancer NCCN Guidelines V1.2022.
[3]. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 前列腺癌诊疗指南 2021.
[4]. Beer TM, et al. Eur Urol. 2017 Feb;71(2):151-154.
[5]. Payne et al. 2020 EAU poster. Abstract 567.
