心前区疼痛，不一定都是心梗，也可能是心肌桥在“作怪”。

案例

42岁的李先生最近活动稍重一些就会出现胸痛胸闷现象，当地有医生就按照“冠心病，心绞痛”开始治疗。身体一直很好，也没有吸烟喝酒习惯的李先生吃药后症状没有改善，反而加重。

也有医生认为李先生不具有冠心病的基础病，像高血压病、糖尿病、肥胖、吸烟、酗酒，年龄也不是很大，在反复的心电图，动态心电图，心脏超声检查没有发现异常之后，推荐他做冠脉CTA或冠脉造影明确诊断。

通过冠脉CTA检查，确诊一个冠脉小分支有“心肌桥”，这下总算找到李先生胸口不适的原因了。

心肌桥到底是怎么回事

它是一种先天性血管畸形。冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，当一段冠脉走行与心肌内，被心肌所包绕，该段心肌称为心肌桥。

心肌桥可能与冠心病的发病局部因素有关，也可能引起心肌缺血。 当心脏收缩时，心肌桥压迫壁冠状动脉，使其管腔进一步狭窄，心肌桥越长、越厚、心肌纤维与血管成角越大，壁冠状动脉狭窄越重，其远端心肌缺血越重，甚至心肌梗死 。

心肌桥是否危险

心肌桥的危险性与其类型有关。

表浅型的心肌桥薄而短，对冠脉血流影响较小，多数可无心肌缺血症状及相应的心电图改变。像前面说的李先生就是这种情况，基本上没有什么危险性，定期复查预防冠脉粥样硬化就可以了。

而纵深型心肌桥厚而长，对冠脉血流影响大，容易出现心绞痛，心电图出现心肌缺血的ST-T改变。如果心肌桥并发冠脉粥样硬化继发血栓形成或斑块脱落，即可能出现心肌梗死的临床症状及相应的心电图改变。心肌桥合并快速型心律失常时更易出现心肌缺血。这种情况就需要注意了，和严重的心绞痛差不多，发作时就需要马上停止活动，平时应避免剧烈运动和情绪激动。

如何确诊心肌桥

有三种方式：

1、冠脉造影或者CTA，可以检出那些对冠脉血流产生显著影响的心肌桥。有些心肌桥由于其近端的冠脉几乎完全闭塞而影响了冠脉的血流灌注，造影则很难发现。

2、冠脉内多普勒检查，根据心肌舒张期和收缩期的血流改变可以大致确定。

3、血管内超声，可发现心肌桥近端冠脉内常有动脉粥样硬化形成。

心肌桥的治疗方式

发现心肌桥后不要紧张害怕，但是也不能置之不理，具体治疗方案，根据分型以及症状轻重决定。

有症状的心肌桥及心肌桥处有动脉粥样硬化斑块者，首先采用药物治疗一段时间，药物治疗效果不佳，则要考虑手术治疗。

1、药物治疗

一般表浅型危险性比较小，由于收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛，可给予β-受体阻滞药（倍他乐克片）和钙拮抗药,如维拉帕米或地尔硫卓，减弱心肌收缩力，症状就可以缓解了。一般禁用增加心肌收缩力的硝酸酯类药物和多巴胺。平素可以适当运动，循序渐进，增加心肌对缺血的耐受性。

2、手术治疗

对于药物治疗难以控制者应行手术治疗。有两种手术方式，即心肌桥切除术及冠状动脉搭桥术。

心肌桥切除术：适用于表浅型，开胸后予以切除，彻底解除对冠状动脉的压迫，恢复其远端血流。单纯型心肌桥切除术者很少，往往与冠状动脉搭桥术同时进行。

冠状动脉搭桥术：适用于纵深型或合并动脉硬化性狭窄者。可以行冠状动脉搭桥术。移植材料一般取自体大隐静脉或乳内动脉。

曾经有人尝试使用植入支架治疗，但是大多数支架可见内膜增生，导致在狭窄，因此目前已经不提倡。

其实心肌桥并不可怕，合理治疗很重要。

张杰 辽宁省朝阳市中心医院