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导读

耐万古霉素肠球菌(VRE)是医院感染的重要病原菌之一，通常会影响接受多疗程抗生素治疗的重症住院患者。VRE具有显著的遗传可塑性可使其获得与抗菌药物耐药性相关的基因。VRE引起的深部感染在临床治疗上充满挑战，预防定植以及多耐药菌的去定植化正在成为控制和消除医院内VRE的最具希望的新策略。

VRE最常见的影响是消化道内的定植，这种定植可不引起临床症状，但可持续存在很长时间，并成为VRE传播给其他患者的储菌库。因此成功管理VRE感染需要处理以下3个因素，即：预防定植；预防感染进展并避免院内传播；治疗深部VRE感染。

预防细菌定植

肠球菌是胃肠道微生物群的一部分，在健康人群中占比很小，不过肠球菌在肠道中的占比在应用抗生素时会发生明显改变，持续的VRE定植已经成为侵袭性感染的主要危险因素。VRE的定植在VRE的感染和传播的过程中均发挥了非常重要的作用，建议胃肠道去定植化作为减少病原体感染和传播潜在方法，主要措施包括：选择性胃肠道净化，应用抗生素以及粪菌移植（FMT）。其中，FMT在治疗艰难梭菌和VER的定植和感染方面效果显著，同时还可在应用抗生素的情况下恢复肠道菌群的完整性。此外，噬菌体的应用也可能成为一种从肠道内清除VRE的新策略。

《耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识》建议定期对医护人员，尤其是重点工作部门（ICU、麻醉科、外科）工作人员进行VRE定植的筛查；对于外科医生如确定VRE定植，建议暂停其手术，避免手术污染；定期对医院长期住院患者进行VRE定植的筛查；制定本院VRE定植动态监测体系，观察变化趋势。

院内传播和感染的控制

院内获得性感染是医院内常见的感染并发症，与感染的类型无关。抗菌药物应用管理政策的制定与具体的实施在一定程度上影响了VRE的流行率。因此，临床医生需要严格掌握抗菌药物应用指征，尽早实施目标性治疗，正确解读临床微生物检查结果，选择合适的抗菌药物，规范预防性用药。

VRE可通过接触感染/定植患者直接传播,需要加强对患者，尤其是呼吸ICU VRE感染患者的监测。而ICU、血液病/肿瘤病房、移植病房等高危病房患者、慢性病患者、肾透析患者、抗菌药物使用史患者是高危易感人群，亦需积极监测、二次监测。

VRE感染控制措施包括：①将感染或带定植菌的患者隔离于单间、隔离单位或将同类患者隔离于较大的病房；②告知工作人员和患者有关注意事项，减少工作人员与患者在病房内的传播，患者医疗护理物品专用；③工作人员接触感染或定植患者后要加强洗手，严格按照标准六步洗手法进行认真洗手，配合速干手消毒剂消毒；④每天严格用含有效氯1 000 mg/L的消毒剂擦拭物体表面；⑤医疗护理患者时要穿隔离衣，戴一次性手套、帽子、口罩等防护措施；⑥ VRE 感染患者产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口，袋外加注特殊感染警示标示，与医疗废物暂存处专职人员专项交接；⑦携带VRE 的手术医生不得进行手术，直至检测转为阴性。

深部VRE感染的治疗

粪肠球菌和屎肠球菌是最常见的医院感染相关菌类。一般来说，屎肠球菌经常表现出多重耐药性，可引起重症患者顽固性感染。目前对于万古霉素和氨苄青霉素耐药的屎肠球菌尚无最佳治疗方法。事实上，只有利奈唑胺经FDA批准用于VRE各类感染的治疗，包括菌血症、泌尿系感染、中枢神经系统感染、腹腔感染和皮肤软组织感染，但由于缺乏*菌活性，仅作为耐万古霉素肠球菌所致心内膜炎的替代治疗。达托霉素对多重耐药革兰氏阳性球菌包括耐万古霉素粪肠球菌及屎肠球菌均有效，其与利奈唑胺均被推荐作为VRE菌血症的一线治疗药物，当应用达托霉素单药治疗深层感染时，推荐剂量为10～12 mg/kg。达托霉素安全性良好，不良反应发生率较低，较常见的不良反应有腹泻、恶心、头痛、头晕、消化不良、皮疹等，少部分患者可有肌肉疼痛伴磷酸肌酸激酶升高。

耐万古霉素肠球菌已成为医院感染的重要病原菌，该菌的传播流行给医院感染的控制和预防带来极大困难。提高VRE的检出率、加强感控、限制抗菌药物的使用、减少诱导耐药菌株的产生非常重要，VRE感染的预防与控制需医务人员和患者及家属的共同努力。

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