附子大毒，非用必小？《药典》附子用药剂量一起来探讨！
史忠亮 卢海宁等 中国中医药报官方号
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附子是一味常见的中药，许多中医经典中都有包含附子的方剂，但附子有毒也是一个常识。和细辛一样，附子的用量也一直存在争议。有人认为“附子大毒，非用必小”，也有的认为，“附子为百药之长”，需重用。
今天这篇文章，作者从附子的炮制、配伍等诸多方面对附子如何使用做了详细解读，并对附子用药剂量进行了探讨，相信会对您有所启发。
附子基地
附子为“药中四维”，药效显著，仅《伤寒论》就载有21首含附子的方剂，而《金匮要略》载有13首，《肘后方》载有60首。但附子的用量一直存有争议，有认为“附子大毒，非用必小”也有认为，“附子为百药之长”，需重用。《中华人民共和国药典》简称《药典》收载的本品为毛茛科植物乌头子根的加工品，性味辛、甘，大热，有毒。归心、肾、脾经，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的作用。临床主要用于亡阳虚脱，肢冷脉微，心阳不足，胸痹心痛，虚寒吐泻，脘腹冷痛，肾阳虚衰，阳痿宫冷，阳虚外感，阴寒水肿，寒湿痹痛等证，用量为3～15克。在实际临床中， 附子的用量常超过《药典》规定剂量，这就给临床用药带来很大困扰，想做到“合法”就很难达到合理。本文就附子的用药剂量进行进一步探讨。
01
附子的毒性
现代药理学研究表明，附子的主要成分为乌头类生物碱，其中双酯型生物碱含量最高，毒性也最大，具有心脏毒性、神经毒性、肾毒性等，毒理机制主要是先通过引起机体神经的兴奋，而后对其产生麻痹作用，中毒剂量为0.2毫克，3～5毫克即可致死，中毒的症状主要有心律失常、恶心呕吐、呼吸困难、四肢麻木等。
02
附子的使用
辨证准确
附子在临床使用中必须严守病机，准确辨证。张仲景应用附子主要用于少阴证，以“脉微细，但欲寐”为主要指征。清末名医郑钦安认为“凡一切阳虚诸症皆可使用，不必等病至少阴，以舌青，口淡不渴，脉息无神，其人安静”为临床使用指征。火神派临床应用附子多重视四诊合参：①望神色，有无精神疲倦、面色白光白；②望形态，是否形体偏胖、喜静懒动；③察口渴与否，有无渴欲热饮；④察二便，小便是否清长，有无大便清稀或便溏；⑤观舌脉，有无舌淡苔白、脉沉迟而细等。火神派医家吴佩衡则立“寒证”为标准，且进一步扩大了“寒证”的范围，认为无论表寒、里寒皆可使用附子，只要临床症见“目瞑嗜卧，畏寒喜暖，少气懒言，气短乏力等”皆可认定为“寒证”，也以此作为附子的主要使用指征之一。刘渡舟使用附子时强调，“附子为大辛大热之品，最易伤阴”，故一切阳证、热证、火证、阴虚血衰等证均要慎用或忌用，即症状表现为“形寒肢冷，舌象清润有津，脉象尺弱无力”方可使用。南京中医药大学黄煌教授总结附子证为“精神萎靡不振，嗜睡，畏寒肢冷，下肢为甚”，强调在应用过程中应注意辨证论治，对于实热证、假寒真热等证应当忌用。当然临证时除了辨别附子证外，还应考虑患者体质、年龄等诸多方面的差异。
炮制
历代本草都要求对附子进行严格炮制，从汉代的火炮法，到现代的甘草制、蒸制、黑豆制等，常见的炮制法有“盐制”“姜制”“蒸制”，炮制后的附子有“盐附子”“黑顺片”“白附子”等不同类型。不同的炮制方法对附子的毒性及药效有着不同的影响，如去皮后的附子毒性可降低近50%。有研究表明，附子、乌头经炮制后可以起到存效减毒的作用，草乌经过炮制后其毒性可显著降低。但也应谨防炮制过度，如果一味地追求用药安全而过度炮制，则会降低附子药效，比如乌头碱经充分水解后可形成乌头原碱，虽然毒性极大降低，但也几乎无明显强心作用了。
配伍
附子很少单用，《本草经集注》云：“俗方每用附子，皆须甘草、人参、生姜相配，正制其毒故也”。张仲景应用附子时多配伍人参、生姜或干姜、甘草之类，以达到增效减毒的效果，如干姜附子汤、四逆汤、甘草附子汤等类。一般甘草与附子用量比例常为1∶2或者2∶3，生姜或干姜与附子用量比值常为1∶1或者1∶2。这种配伍也是有一定依据的，研究表明，附子与甘草配伍后其酯型生物碱含量可降低约79%，且甘草有效成分甘草类黄酮、异甘草素均有显著的对抗因乌头碱所引起心律失常的作用 而干姜与附子共煎后，汤剂中乌头碱的含量较附子单煎时的含量降低约41%，有毒生物总碱的含量则降低约73%。通过高效液相色谱法测得，与制川乌单煎相比，乌头汤配伍黑豆、防风后其单酯型乌头生物碱含量分别降低约74%、70%。除上述配伍外，还可与其他药物配伍以达到增效减毒的效果，如与白芍、黄芪、粳米、乌梅、蜂蜜等配伍，但应注意不要与半夏、瓜蒌、贝母、白及、白蔹等相反药物同时使用。
煎煮
乌头碱在加热条件下可水解成多种生物碱，其毒性明显降低。蜀中现代名医范中林使用附子时为降低毒性，保证用药安全，常久煎1.5小时左右；吴佩衡附子用量较大，用附子时重视久煎，先用武火急煎，再慢火加入他药共煎，多煎煮3小时左右。山西名中医李可对附子使用也强调文火久煎，煎煮常约2小时，但如遇危急重症情况时则武火急煎，如破格救心汤，以救生死于顷刻。吴佩衡传人吴荣祖提出中药附子不在于制透而在于煮透的观点，也反映出煎煮方面对附子安全使用的重要性。然何丽清等在《论附子是否必须先煎》中指出，当附子的使用剂量不大于生姜和甘草的用量时，与方中诸药共煎即可，不需要先煎。现代研究亦表明熟附子煎煮0.5小时后其双酯型生物碱含量基本消失，当煎煮1小时其单酯型生物碱和总生物碱则达到峰值，故认为最佳煎煮时间为1小时左右。
服法
考虑不同患者的体质可能对附子的敏感性有所不同，建议在服药前可先尝是否口麻，服用时要少许服用，不效再服，每日三服为常规服法。对于危急重症，一般是顿服，如干姜附子汤治疗虚脱之先兆。服用附子之温热类汤剂，热服效果最好，但如因阴寒太盛，服后即吐，则可先冷却汤药，或加猪胆汁、童便之类服用，以防药物格拒。在进服附子方药期间，应禁食寒凉类食物或药品，以免降低药效，同时宜忌食肥甘厚腻、辛辣刺激类食品。当然也要注意不宜长期大剂量服用附子类汤剂，尽量做到速战速决，三五剂达到治疗目的，如果继续服用，可逐渐减量，连服一周时，最好停药2～3天以防药物蓄积中毒。
03
附子用量
张仲景在附子使用方面不仅积前人之经验，更有自己的独到见解，认为生附子多用于回阳救逆，炮附子主要用于温阳散寒，用量一般为1～3枚。不同文献对《伤寒论》中附子的剂量论述差异较大，按现代采集到的野生附子来算，平均重量1枚约为15克，大者1枚为31克，所以可推测《伤寒论》中附子的用量一般在15～90克。《伤寒论》中关于附子的使用可谓是历代本草中较经典、详细的，现代所用的附子方亦基本来自于《伤寒论》。因此，剂量方面当以经方为参考标准，如果用张仲景的方却又不用张仲景的量，其效果自然不佳。特别值得一提的是，野生附子在适宜的自然环境中缓慢生长，且生长周期较长，现代人工栽培的附子与其相比，毒性和功效要相差很多。
扶阳派对附子的应用在一定程度上拓宽了其临床使用范围，重视体内之阳气，推崇补火助阳，是其特色之一。近代沪上名医祝味菊用量虽小一些，但在治疗虚脱、休克等方面也是常超出现代《药典》的，多达30克。吴佩衡、范中林使用附子剂量较大，每剂多为60克以上。李可认为，小剂量附子可以调节机体和治疗一些慢性疾病，但在治疗危急重症情况下小剂量是无明显效果的，并认为大剂量附子可救垂绝之阳、挽暴脱之阴。因此，在四逆汤的基础上加减创制破格救心汤，方中根据病情轻重，炮附子一般用到30～120克，若病情危重者则直接使用生附子，该方经长期使用，在治疗各类危急重症方面疗效显著。扶阳派虽善用附子治疗各种疑难重症，然大剂量使用并不等于滥用，临床使用时还应结合辨证论治，而不是一味地追求剂量。
经方大家在应用附子时也多会超《药典》剂量，如近代岭南名医陈伯坛使用附子多达30克；经方家冯世纶在临床中治疗痹证时也多用到20～30克；国医大师朱良春则认为，在非危重情况下使用附子时应该缓慢增加用量，多以增加到30克为度。现代大多数医家对附子的使用比较保守，且即使在辨证准确的情况下也不敢轻易超剂量使用，或用量过小，无法达到治疗效果，这也是中医在某些急危重症方面疗效欠佳的一个重要原因。
04
中毒解救
一旦发生附子中毒情况我们可以通过如下方法进行处理：①中药治疗，常用的有绿豆甘草汤如绿豆120克、甘草60克，水煎服饮用；或在绿豆甘草汤的基础上加金银花、黄连、蜂蜜等适量煎服，亦可配合针灸等治疗手段。②西医方面，所用药物主要包括阿托品、多巴胺等一些急救类药物，心律失常时可以用胺碘酮，甚至用电除颤来进行治疗。同时也需用到一些辅助治疗手段，如催吐、洗胃、输液、补充维生素C等相应的对症处理，亦可采用中西医结合治疗。
临床中大剂量使用附子不免担心其毒副作用，然中毒与否，虽与药物剂量有一定关系，但关键还在于如何使用，正所谓“是药三分毒”。中医理论认为，药物都具备一定的“偏性”，这些“偏性”古代都称之为“毒”。其实在临床中本无不偏之良药，亦无不偏之疾病，有是证用是药，在辨证、配伍、服用正确的情况下，就可以用其“偏性”。清代名医王孟英云“用其得宜，硝黄可称补剂，用失其宜，参术不异砒硵”，当我们这样认识附子之后，也就不会再简单地畏惧其毒副作用了。
《药典》规定的附子用量相对偏小，且有一定的局限性，可能是仅对附子单煎后煎出液的分析的结果，应当更加全面地考虑中医学的辨证论治、配伍炮制等因素。故建议对《药典》中附子的用量进行重新认定，可在10～30克的基础上根据辨证论治、临床实际情况、病情轻重来酌情加减用量或者把附子分为小剂量、中剂量、大剂量等不同情况来使用亦可把附子分为常规剂量和危急重症等剂量来使用，这样既可充分发挥中药的临床疗效，又能保证合法合理用药。（史忠亮 卢海宁 张展林 广州中医药大学 郭力恒 广州中医药大学第二附属医院）
（本文摘编自《中医杂志》2018年第二十三期）
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新媒体编辑 | 罗乃莹
