安全生产管理中，有一条著名的管理理论法则，叫海因里希法则，是由美国安全工程师海因里希在1941年根据大量机械伤害事故基础研究后统计分析得出的理论。

当时，海恩里希统计了55万件机械事故。其中死亡、重伤事故1666件，轻伤事故48334件，其余则为无伤害事故。从而得出一个重要结论，即在安全机械事故中，伤亡、轻伤、不安全行为的比例为1：29：300。国际上把这一法则叫做事故法则，也称“海恩里希法则”。这个法则说明在机械生产过程中每发生330起意外事件，有300起未产生人员伤害，29起造成了人员轻伤，一件导致重伤或者死亡。

我们日常安全事故发生结果导向来看这一法则，可能大部分事故都是无伤害事故，也有可能一次偶然事故就会造成巨大伤亡。对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系在个案上面不一定完全相同，但这个统计规律说明了在同一项活动中，无数次的意外事件必然导致重大伤亡事故的发生。

根据海恩里希法则举两个案例会更好理解这个理论。

某机械师企图用手把皮带挂到正在旋转的皮带轮子上，因未使用拨皮带的杆子，而且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大的长袖工作服，结果被皮带绞入导致死亡。事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已在数年之久，手下工人皆佩服他手段高明，查阅前4年病志资料，发现他有33次手臂擦伤后急救上药记录。

第二起案例是我前几年在广东佛山打工时候亲身耳闻的。佛山大大小小的工厂鳞次栉比，处处厂房机器轰隆，工人们更是夜以继日地认真工作。可是很多小厂房连灭火器、消防栓都未曾配置，现场安全管理人员与日常安全培训更无从谈起，各种工伤事故层出不穷。记得最为严重的一次就是铝型材工厂在转运铝材时，因为卸货履带长久未更新换代，经常性发生故障，一般在这种情况下，工人们都喜欢习惯性用手去接大而不轻的型材，最终因为防滑链的断裂导致一名工人当场被压死。后来听常一起打球的工友说，这种事情在他们厂时常发生，下铝型材时候经常性的手臂划伤、手臂压肿、尖物挫伤……只是没想到这次防滑链居然断裂压死个人。

这两起事故说明，事故的后果虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已经暴露多次，如果在事故发生之前抓住时机，及时消除不安全因素，许多重伤或者伤亡事故是可以避免的。

“海恩里希法则”起源于海恩里希在1931年在《工业事故预防》一书中提出的事故因果连锁理论。

“事故因果连锁理论”阐述了导致伤亡事故的各种因素及各伤害之间的关系，认为伤害事故的发生不是一个孤立事件，认为工业伤害的发生发展过程描述为具有一定因果关系事件的连锁，是一系列原因事件相继发生的结果，在取材了大量工业伤害事故数据后，海因里希认为人的不安全行为为主要原因占事故原因的88％，其他各种因素几乎影响不大。在这一时期，他认为几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。

二战后，随着现代企业管理制度不断强化，人们逐渐认识到管理因素作为其背后原因在事故致因中的重要作用。海恩里希事故因果连锁理论把大多数工业事故都归因于人的不安全行为，是过于绝对化和简单化，有一定的时代局限性。只有找出深层的背后原因改进企业管理才能有效地防止事故继续发生。

所以美国人富兰克林.伯德就提出了新的事故因果连锁，认为事故因果连锁中一个最根本的因素是管理的缺陷，事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状态，间接原因包括个人因素与工作有关的因素。管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致直接原因的存在，所以最终导致事故的发生，所以一切源头还是管理上的问题。

日本的北川彻三甚至在伯德的基础上还提出了直接原因还与学校教育，社会或历史原因有关。间接原因有技术、教育、身体、精神等原因，更多地从社会角度考虑事故发生的原因。

“海恩里希法则”告诉我们百因必有果。事故的发生具有偶然性，不要轻视任何可能造成巨大事故的微量元素，就像“蝴蝶效应”中，一个动力系统初始条件下微小的变化就能带动整个系统巨大的联系，任何事故都存在着不可预测的“变数”。现代企业安全管理中，更要防微杜渐，及时消除不安全因素，才能有效防止事故的发生。

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--2022年春写于遗爱湖家中