一申请人的姓名,年龄,身份证号,家庭住址,户口所在地,户口簿上的人组成.

二申请人就业状况及家庭成员就业及收入状况.(最好附收入证明)

三将申请人的困难情况如实写清,如:本人因生病受伤等原因或家庭成员中由于此类事的发生,共化去医疗费xxxxx元,以至于生活困难.(这里需要你如实写明发生事由,现在状况)(最好有病历及各类医药费复印件)

四因以上原因特向政府部门(你所要申请救济金的部门)请求给予经济上的补助!(最后不要忘记要万分感谢这些词语写上去)

镇扶贫办：

您好：我叫XXX，男，家住XX县XX乡XX村，生于XXXX年X月，（下面写实际情况与困难）我出生后2岁，由于一次高烧，造成脊髓灰质炎，俗称小儿麻痹症。父母曾花光家中积蓄多方求医，治疗无效，造成我不能言语，也就是哑巴，生活完全不能自理，连轮椅都不能坐，整天坐在父亲在世时用电焊焊的铁车子里，吃喝拉撒睡都要年迈的老母亲照顾，我年龄已过51岁，从未婚配，无儿无女，肢体重度一级残疾，母亲现在年龄已过79岁，家庭生活拮据，现根据我的困难，恳请扶贫部门根据我的实际情况，准予我申请贫困户为盼！

此致

敬致

申请人：XXX

XXXX年X月X日

写好村委会盖章就可以了，希望能帮到你！