图2 R-CHOP、DA-EPOCH-R和DI三组患者的PFS和OS

DA-EPOCH-R治疗原发纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBCL）的相关临床研究

在一项前瞻性、非随机、单中心研究中，51例初诊PMBCL患者使用6-8个周期的DA-EPOCH-R方案进行诱导化疗，患者CR率为96%。中位随访5年，患者EFS率为93%、OS率为97%。该研究结果提示，选择DA-EPOCH-R作为诱导治疗方案获得CMR（PET评估完全代谢缓解）的患者，无需接受受累野放疗（ISRT）巩固疗效^[5]。

一项多中心回顾性研究入选了自2011年1月起在11家中心就诊的132例≥18岁的PMBCL患者，根据一线治疗方案（DA-EPOCH-R与R-CHOP）进行分层，其中DA-EPOCH-R组76例，R-CHOP组56例。研究结果显示，自2013年4月起一线使用DA-EPOCH-R方案治疗的患者明显增多，而且化疗之后使用放疗巩固的患者明显减少，DA-EPOCH-R组患者具有更高的CR率（84% vs 70%）,两组患者2年OS率分别为91% vs 89%，但差异无统计学意义^[6]。

DA-EPOCH-R之长春新碱（VCR）的剂量问题

CALGB/Alliance 50303研究的结果显示，相比R-CHOP，DA-EPOCH-R导致的严重神经病变发生率增加了5倍（18.6% vs 3.3%，P＜0.001）^[3]，其原因可能是与R-CHOP方案相比DA-EPOCH-R方案中的长春新碱（VCR）没有上限剂量。

由于DA-EPOCH-R增加毒性，并且缺乏大量研究证实使用大剂量VCR可改善患者疗效，Taylor M. Weis教授等人^[7]进行了一项单中心回顾性队列研究，评估了设定VCR剂量上限（2mg）和未设定VCR剂量上限的DA-EPOCH-R方案治疗侵袭性淋巴瘤患者的神经病变发生率。研究结果显示，接受2mg剂量上限VCR的患者2级以上神经病变的发生率显著降低（40.9% vs 84.1%），且2级以上神经病变的发作时间明显更长（未达到 vs 63天），但两组患者的PFS无差异。该研究结果提示，每周期2mg剂量上限的VCR可以降低使用DA-EPOCH-R方案治疗患者的神经病变发生率。

图3 DA-EPOCH-R方案中VCR是否设置剂量上限患者之间2级以上神经病变情况

图4 DA-EPOCH-R方案中VCR是否设置剂量上限患者之间PFS情况

小结

DA-EPOCH-R方案在初诊DLBCL诱导治疗中的地位仍不明确，现有数据尚不支持其替代R-CHOP作为一线诱导治疗方案。目前，欧洲ESMO及美国NCCN指南均推荐DA-EPOCH-R可作为初诊PMBCL诱导治疗的可选方案之一^[8-9]。DA-EPOCH-R中设置2mg的VCR剂量上限或能降低患者的神经病变发生率。

参考文献：

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[2]. Purroy N, Bergua J, Gallur L, et al. Long‐term follow‐up of dose-adjusted EPOCH plus rituximab (DA‐EPOCH‐R) in untreated patients with poor prognosis large B‐cell lymphoma. A phase II study conducted by the Spanish PETHEMA Group. Br J Haematol.2015;169(2):188‐198.

[3]. Wilson WH, Sin‐Ho J, Pitcher BN, et al. Phase III randomized study of R‐CHOP versus DA‐EPOCH‐R and molecular analysis of untreated diffuse large B‐cell lymphoma: CALGB/Alliance 50303. Blood.2016;128(22).

[4]. Howlett C, Snedecor SJ, Landsburg DJ, et al. Front‐line, dose‐escalated immunochemotherapy is associated with a significant progression‐free survival advantage in patients with double‐hit lymphomas: a systematic review and meta‐analysis. Br J Haematol. 2015;170(4):504‐514.

[5]. Dunleavy, K., Pittaluga, S., Maeda, L.S., et al. Dose-adjusted EPOCH-rituximab therapy in primary mediastinal B-cell lymphoma. New England Journal of Medicine.2013,368, 1408–1416.

[6]. Nirav N Shah, et al.R-CHOP Versus Dose-Adjusted R-EPOCH in Frontline Management of Primary Mediastinal B-cell Lymphoma: A Multi-Centre Analysis. Br J Haematol. 2018 Feb;180(4):534-544.

[7]. Taylor M Weis , Bernard L Marini , Victoria R Nachar et al. Impact of a vincristine dose cap on the incidence of neuropathies with DA-EPOCH-R for the treatment of aggressive lymphomas. Leuk Lymphoma. 2020 May;61(5):1126-1132.

[8].U Vitolo , J F Seymour , M Martelli et al. Extranodal Diffuse Large B-cell Lymphoma (DLBCL) and Primary Mediastinal B-cell Lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow-Up. Ann Oncol. 2016 Sep;27(suppl 5):v91-v102.

[9]. NCCN Guidelines Version 1.2020. B-Cell Lymphomas.