【基本案情】

2015年5月23日23时许，张某驾驶摩托车发生交通事故，交警部门认定该事故系摩托车单方事故。张某先后入住两家医院治疗。经辽宁省县农村合作医疗局（以下简称县农合局）调查，认定张某系交通事故导致受伤，遂作出不予报销监管决定。

张某向某县法院提起诉讼，请求判令县农合局履行医保报销职责。某县法院作出一审判决，认为县农合局经调查取得的证据能够证明张某系因交通事故受到伤害，符合《辽宁省新型农村合作医疗项目范围》中因“交通事故”发生的医疗费不予报销的规定，因此作出的不予报销决定并无不当，判决驳回诉讼请求。

张某提出上诉、申请再审亦被以相同理由驳回。张某向检察机关申请监督。某市检察院经审查提请辽宁省检察院抗诉。

【检察机关抗诉】

检察机关审查认为，国家建立新农合的目的是充分保障参保人员按照国家规定享受医疗保险待遇，在发生特定情形时享有依法从国家和社会获得帮助的权利。

《中华人民共和国社会保险法》并未将交通事故作为不予报销的法定情形。《辽宁省新型农村合作医疗项目范围》虽然规定了因“交通事故”发生的诊疗费用不属于新农合的报销范围，但结合《中华人民共和国社会保险法》的立法目的，该“交通事故”不予报销，应当理解为有第三方责任人的侵权交通事故，这与该法中“应当由第三人负担”的不予报销情形相衔接，符合立法目的，张某的情形应当属于新农合的赔付范围。

2021年1月25日，辽宁省检察院向辽宁省高级法院提出抗诉。10月28日，高级法院作出再审判决，判决撤销原审裁判，县农合局在60日内对张某依法履行医疗费报销职责。12月24日县农合局为张某报销医疗费111700元。

上述案例选自《2021年度十大行政检察典型案例评选参选案例》（2022年01月11日）6.张某诉辽宁省某县农合局履行报销医疗费用职责监督案。

【法律依据】

《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日）

第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。

新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。

第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

【律师解读】

法律的生命在于实施，正确理解法律的立法目的和原意，准确适用法律法规，是维护司法公正、司法权威的内在要求。国家设立社会医疗保险制度的目的是满足人民群众基本医疗保障需求，提高人民群众健康水平，增进人民福祉。社会医疗保险经办机构应立足上述目的，从保护参保人员合法医疗保险权益出发，妥善解决实际报销中存在的问题。