律师 丁鹏

天津美大律师事务所

保险是人们风险管理的一种重要并有效的方式。生活中我们难免和各种保险产品、保险合同打交道，从人身保险到财产保险，从健康保险到车辆保险，都有可能涉及。那么，作为保险的法律载体的保险合同与一般的合同有什么区别吗？在适用上有什么特点呢？今天我们就来看一个这方面的案例。

【案情简介】

蔺某通过电子投保方式在某保险公司购买了一份重大疾病险，交付保险费400余元，保险金额40余万元；保险合同约定，属于保险责任范围的重大疾病包括主动脉疾病或主动脉创伤，但必须“已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）”手术，否则不予理赔。

2022年春某天，蔺某因突发主动脉疾病，在医院进行了微创手术。治疗结束后，蔺某到保险公司要求给付保险金，但公司却以蔺某的疾病不在保险责任范围内为由，拒绝给付保险金。协商不成，纠纷最终形成诉讼。

法院经审理认为，双方保险合同中已约定保险责任范围包括主动脉手术；合同中关于开胸、开腹等的描述是对疾病治疗方式的限制，排除了被保险人对治疗方式的选择权，同时免除了保险公司的保险责任，应属无效；蔺某以微创手术治疗的主动脉疾病属于本案重大疾病险的保险责任范围。据此，法院判决被告保险公司偿付原告蔺某40余万元。一审判决后，保险公司上诉；二审法院经过审理，判决驳回上诉，维持原判。

【案件分析】

本案是一件健康保险合同纠纷，属于人身保险合同纠纷中的一种。双方都认可主动脉疾病本身属于合同涉及的疾病类型，主要的争议焦点是：未进行开胸或开腹手术，只进行了微创手术的主动脉疾病是否在保险责任范围内？

回答这个问题，我们就要了解一个保险法中的核心概念——保险责任范围。那么，什么是“保险责任范围”呢？《保险法》第十六条第七款规定：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”这就是说，保险合同中的关于保险责任范围的条款确定了什么事故属于“保险事故”，从而保险人（保险公司）应当承担赔偿或者给付保险金的责任；简言之，保险责任范围划定了保险事故的范围，进而明确了赔偿或给付的标准。本案中，保险公司之所以拒绝理赔，就是认为微创手术治疗的主动脉疾病不在本案的保险责任范围内。

那么，保险公司的观点既然有保险合同条款作为依据，又为何没有得到法律的支持呢？因为本案中的保险合同像大多数保险合同一样，使用的是格式条款。什么是格式条款呢？《民法典》第四百九十六条第一款规定：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”并且，《保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”这就是说，保险合同中的格式条款，在一定的情形下无效。

具体到本案中，保险公司提供的保险合同通过限制被保险人选择手术类型的方式，排除了其享用更优医疗技术的权利，由此加重了保险人的责任、免除了其自身的义务。同时，《健康保险管理办法》第二条第三款规定：“本办法所称疾病保险，是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。”所以，疾病保险的目的应是在被保险人生病时对其进行保障，也就是说，其重心应在于“疾病”本身，而非在于疾病的治疗方式；据此，从保险合同目的的角度看，被告保险公司的观点也不能成立。另外，微创与开胸都是手术的方式；并无证据证明，开胸就代表疾病“重大”，微创就代表不重大。

综上，法院的判决符合保险活动的原理和保险合同的目的，维护了作为被保险人的蔺某的合法权益。

【律师提示】

本案提示我们，在日常生活中，如涉及到证券、保险等经常使用格式条款的领域，应高度注意免除或者减轻对方责任等与自身有重大利害关系的条款，如有必要应要求对方对该条款予以说明，如有不同意见应及时提出，协商变更合同内容；并应索要合同文本，以避免日后发生纠纷时没有维权的依据。