医院药学工作的重点已经逐步从以药品供应为中心转变为以服务于患者为中心的多学科综合服务模式。在这一体系中，临床药师需要掌握多种技能，药学查房就是其中一项基本技能。

在药学查房的过程中，药师需要与患者面对面进行沟通，对指导患者合理用药、防范药物相关性不良事件的发生具有重要意义。

但是，如何独立进行药学查房，国内各医院尚无统一的工作模式。

临床药师在进行药学查房时，应有计划、分步骤地去实施，落实查房的各项内容。药师在初次查房时，应首先作自我介绍，再与患者交流，如遇到需团队合作解决的问题，应及时与医疗小组成员交流；

而再次查房时，可略去自我介绍步骤，直接与患者（或家属）进行交流。药学查房的内容包括对初入院患者、住院期间患者及出院前患者的查房，且在查房期间提供药学咨询服务。

临床药师在进行首次药学查房时，应先进行自我介绍，说明自己的身份和职责，并说明药学服务的目的和意义，以便患者及其家属了解临床药师在医疗团队中所起到的作用，获得其参与认同，再次查房时可不必重复介绍。

在进行药学查房时，临床药师应与患者（及家属）积极交流，交流的内容可因患者入院阶段的不同而不同。

1.初入院药学查房

这是患者入院的初始阶段，药师的首次查房可于接诊时进行。

需了解的信息包括患者主诉、主要病史及并发症与伴发症；患者既往用药情况；用药依从状况；既往用药不良事件；过敏史；患者对于自身疾病的认识及参与疾病治疗的意愿；生活方式现状及其他基本资料；如初始医嘱已下达，结合患者病情对其做用药教育。

首次药学查房是临床药师独立开展工作的关键，查房时应理清思路，主动交流，获得患者及其家属的信任。

2.住院期间药学查房

患者住院期间，临床药师应每日进行查房。

查房内容包括了解疾病治疗状况；告知患者药物的使用方法和服用期间的注意事项，如患者使用的药物中包含特殊剂型，结合药剂学特点关注药物的使用，如患者为老年、儿童、肝、肾功能不全者、孕乳妇等特殊人群，结合药物动力学特点对其进行监护；询问住院过程中是否出现药物相关性的不良事件，如药物不良反应、不良的药物相互作用等；帮助患者认识潜在的药物不良事件，并告知其预防和处理的方法。

如一中年男性患者，入院后予以异烟肼、利福平及吡嗪酰胺进行诊断性抗结核治疗，告知患者服用利福平后小便会变成红色，不必担忧；服药时最好空腹，即餐前1小时或餐后2小时，如用药后出现胃肠道刺激症状，可与食物同服。

另一老年男性患者，自诉服用班布特罗后出现手臂颤抖，临床药师告知患者一般减量或停药后症状即可缓解，为可预期的不良反应，不必紧张，可继续使用。

但是，在告知患者可能出现的不良反应时，应注意沟通技巧，对致死的不良反应避免涉及，因患者可能因心理压力过大而拒绝使用。

3.出院前药学查房

为保证患者出院后的病情巩固或继续正确应用药物治疗，临床药师应在其出院前进行药学查房。

内容包括告知患者药物治疗和疾病发展现状；出院带药注意事项，包括药物的应用时间、用法用量、潜在的药物不良反应及预防和处理方法、药物与药物之间或药物与食物之间的相互作用等；告知患者应定期监测的指标与监测时间；出院后的生活方式及注意事项；对需随访的患者制订药学随访计划。

如一老年男性患者，因真菌感染口服伊曲康唑胶囊，应告知患者伊曲康唑胶囊须与食物同时服用以保证最大的吸收率。

患者同时患有高血压病、肺源性心脏病及心房纤颤，出院后继续口服伊曲康唑，该药与患者同时服用的地高辛、奎尼丁等药物有不良相互作用，可致患者发生危及生命的心律失常；与非洛地平、硝苯地平等合用，抑制后者代谢，增加其毒性反应（头晕、头痛及周围性水肿等）。

因此患者出院时，嘱其出院后不要随便服用其他药物，如需服用，先咨询医生或者临床药师。

药学查房后，药师应注重就药物相关性问题与医师进行交流，尽量防止潜在的药物相关性事件的发生，保证患者的用药安全，并优化药物治疗方案。

例如，对一例老年男性高血压患者进行药学查房时，发现患者入院后3日血压分别为118/80、98/66和92/64mmHg，患者所用降压药物为盐酸地尔硫？缓释胶囊，1日2次应用，经询问得知患者既往血压一般保持在120/80mmHg，平时所用降压药物为硝苯地平缓释片，1日1次。

临床药师将这一情况反馈给管床医生，并建议将盐酸地尔硫？缓释胶囊改为1日1次应用，管床医生请示上级医生后采纳建议。

另有1例患者因食管癌切除术后一直咳嗽、气喘，病历中记载患者术后即开始服用美托洛尔。

临床药师即与医师就患者气喘症状是否与用药有关进行讨论，经分析认为气喘的原因一方面可能是食管切除后胃上移至胸腔对肺造成压迫；另一方面也不排除由药物引起的可能，因此最终决定在心率不快的情况下停用美托洛尔，或改用其他降心率药。

除此之外，临床药师亦应与护理人员经常沟通，尤其是对于使用静脉制剂的患者更应关注。

如患者静脉滴注左氧氟沙星注射液时，如果滴速过快，患者易出现静脉刺激症状，因此临床药师有必要与护理人员沟通，适当控制滴速，以减少不良反应。

另外，临床药师应充分考虑注射剂的体外配伍禁忌问题，如静脉应用药物的接液反应，在药品使用的先后顺序、接液时处理等方面为护理人员提供药学建议，在使用中药注射剂时尤其应该注意。

临床药师在药学查房时，应主动发现患者的需求，及时提供用药咨询服务。

主要包括药物治疗方案的解释，如每种药物的药理作用与适应证；药物应用注意事项，如正确的应用时间、用法用量、药物之间及药物与食物间的相互作用与预防方法、可能出现的不良反应及处理方法等；同类药物之间的鉴别应用；生活方式及注意事项等药学问题。

如一80岁男性患者，因使用丙种球蛋白后出现过敏反应停药，医生建议患者家属给予患者高蛋白、高能量饮食补充能量，提高免疫力。

药学查房时患者家属询问何为高蛋白、高能量饮食，临床药师解答：高热量食物除谷类制品外，还包括黄豆、芝麻、花生、核桃等食物，而补充优质蛋白质食品包括鸡蛋、鱼类、虾、牛肉、鸡肉、兔肉和豆制品等。可使患者及家属消除疑虑，提高治疗上的依从性。

提供用药咨询服务是药学查房时的一项重要内容，这项工作要求临床药师在熟悉本专业药物治疗学基本知识的前提下，尽量扩大知识面，并能将相关知识融会贯通，以通俗、准确的语言回答患者咨询。

对于用药咨询的回复可有几种形式：

第一，当即口头回复。对于临床药师熟悉的咨询问题，可当场予以回复；

第二，书面回复。这种回复形式见于较为复杂的说明，如某种药品的不良反应及注意事项等信息，可设计适当的表格，将需回复的内容进行编辑后回复患者；

第三，事后回复。当临床药师对于患者咨询的问题较为生疏，可于查房后查询相关资料，得到合适的答案后再通过电话、口头或邮件等形式回复患者。

总之，为患者提供用药咨询一定要做到有问必答，且回复应有理有据。