心室颤动患者的治疗是具有挑战性的。尽管做出了英勇的努力，包括以最小的中断进行高质量的胸外按压、放置高级气道、多次标准除颤尝试以及其他高级心脏生命支持的干预措施，一些患者仍会处于难治性室颤。不幸的是，这导致了治疗方面的重大缺陷，急救人员几乎没有治疗选择，再加上除颤尝试次数的增加，成功复苏的可能性越来越小。

最近，有人提出了在难治性心室颤动情况下进行除颤的改良策略，包括双重连续体外除颤（DSED），即用两个除颤器快速连续电击（间隔<1秒）。包括双序列体外除颤（DSED），即用两个除颤器快速连续电击（间隔<1秒），以及矢量变化（VC）除颤，即把除颤器的位置从前侧移到前后侧的位置。对这些策略的研究显示了有希望的早期结果。Cheskes等人 现在在该杂志上报告了在加拿大安大略省进行的一项大型、多机构、分组随机试验的结果，其中DSED和VC除颤与标准除颤在院前环境中对推定为心脏原因的难治性室颤的成年患者进行了比较。在三次除颤尝试后仍处于室颤状态的患者（根据高级心脏生命支持的指南），根据当时响应的紧急医疗服务随机分配的除颤策略，被分配到三组中的一组。主要结果是存活到出院，次要结果是终止室颤、恢复自主循环和出院时有良好的神经系统结果。

该试验涉及405名患者，包括来自内部试点试验的152名患者。由于Covid-19大流行导致的操作挑战，该试验提前停止，共有136名患者被分配到标准除颤，144名被分配到VC除颤，125名被分配到DSED。三组患者的特征基本相似，尽管VC组和标准除颤组之间存在一些差异。作者使用多变量分析来调整不平衡因素（年龄、性别和接受旁观者心肺复苏的情况），在出院前的存活率分析中，DSED与标准除颤相比存活率更高（30.4%对13.3%；相对风险，2.21；95%置信区间[CI]，1.33至3.67）；VC除颤也与更高的存活率有关（21.7%；相对风险[与标准]，1.71；95%CI，1.01至2.88）。此外，与标准除颤相比，DSED与更多的神经系统功能良好的存活率有关 （相对风险，2.21。95%CI，1.26至3.88），但VC除颤似乎没有显示出类似的优势（相对风险，1.48；95%CI，0.81至2.71）。

这项试验的结果是令人鼓舞的，尽管有几个注意事项。首先，作者没有提供关于复苏后治疗的信息，包括有目标性体温管理或经皮冠状动脉介入的表现，这可能会对本试验中发现的关联产生实质性的混淆。如果这些或其他干预措施的表现存在组间差异，我们了解不同除颤策略的独立效果的能力就会变得模糊不清。

第二，由于操作上的困难，试验被提前终止了。先验的力量分析估计总样本量为930名患者；然而，只有405名患者被纳入。作者认为，鉴于对试点试验方案的高度遵守和对主要试验方案的 "微小 "改动，内部试点数据可以与主要试验的数据相结合。从试点试验到主要试验的方案改动是纳入无脉室性心动过速的患者，由消防机构人员进行电击以允许更早的随机化，以及排除由非参与的辅助医疗机构开始的复苏。将试点可行性试验的数据与随后的主要试验的数据相结合，可能会影响整体结果的有效性，特别是考虑到主要结果的事件数量很少。

此外，尽管DSED似乎比VC除颤具有更强的优势，但相对风险估计的置信区间有所重叠，这使得我们很难理解一种策略是否可能优于另一种。DSED是一种更复杂的除颤方法，需要两台除颤器，其除颤垫的位置不同，两台除颤器按顺序但迅速启动；实施这种方法的实际挑战包括需要额外的设备、培训和急救人员的经验。还有一个理论上的风险，即如果操作不当，DSED可能会导致除颤器的损坏或心律的退化。

最终，这项试验为支持使用DSED和VC除颤治疗难治性心室颤动的多机构院前临床试验增加了重要的新的有效性数据。鉴于进行高质量院前复苏研究的挑战，这项试验在了解这些治疗方法的有效性方面迈出了重要一步。然而，还需要更多的研究来进一步确定DSED和VC除颤对难治性室颤的效果，包括专门为测试这两种方法的差异而进行的试验，以及那些纳入与复苏后护理有关的细节的试验。在此之前，这种扩展的除颤形式还不能作为常规治疗，尽管在没有进一步的治疗选择时可以考虑。

图1. 标准除颤、矢量变化（VC）除颤和双序列体外除颤（DSED）的除颤垫位置显示。在下图中，除颤垫2A和2B是第二台除颤器的除颤垫，除颤垫放置在后部和前部的位置。对于所有的策略，前三次电击发生在除颤垫放置在标准除颤所使用的位置上。

问题

尽管除颤技术取得了进步，比如双序贯体外除颤。在院外心脏骤停遇到难治性室颤时，这些新的除颤策略与标准除颤比，有更好的预后吗？

方法

在六名加拿大护理人员之间进行了一项集群随机试验，评估院外成人心脏骤停期间难治性心室颤动的三种除颤技术：标准除颤技术、双序贯体外除颤（DSED；用两个除颤器快速序贯电击）和矢量变化（VC）除颤（将除颤垫切换到前后位置），随机分配给医务人员这三种除颤技术中的一种对患者进行电击。主要终点是存活出院。次要终点包括室颤终止、自主循环恢复和神经系统良好（定义为出院时改良 Rankin 量表评分为 2 分或更低）。

结果

纳入405 名室颤患者。标准除颤组、VC除颤组和DSED组分别有136 名（33.6%）、144 名（35.6%）和125 名（30.9%）患者。DSED 组的出院生存率比标准组更多（30.4% vs 13.3%；相对风险 2.21），VC 组也比标准组更高（21.7% vs 13.3%；相对风险 1.71）。与标准组相比，DSED组而非 VC 除颤组与较高比例的良好神经功能患者相关（相对风险分别为 2.21 和 1.48 ）。

讨论

如果标准除颤方法不能将室颤终止，可以改变策略，比如用两个除颤器快速序贯电击（DSED）或改成前后方向（VC）除颤策略。两种变化的策略均可以获得较高的出院生存率，DSED有更多患者可以得到良好的神经功能预后。

来源：

2.Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation，

The new england journal o f medicine，

DOI: 10.1056/NEJMoa2207304