感染新型冠状病毒（SARS-Cov-2）引起的肺炎重型和危重型预后不良的主要病因是急性呼吸窘迫综合征（ARDS），对常规肺保护和肺开放通气策略反应不佳，俯卧位通气是治疗的重要措施。国外重症监护的主要专业学会强烈建议患有严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者（PaO2/FiO2（P/ F）≤100）进行俯卧位通气治疗。
俯卧位通气可以改善肺通气/灌注匹配（更有效地将氧气输送到血液中），并使肺泡在呼气末时保持开放，促进肺泡内气体均匀分布和氧的弥散（改善气*换并预防呼吸机相关性肺损伤）通过这些机制中的一个或多个，通常认为俯卧位可以改善一些ARDS患者的生存率。
在提出建议时，指南作者依赖于PROSEVA研究，这是一项国际化前瞻性多中心观察，该研究评估了ARDS患者俯卧位应用的普遍性、不应用俯卧位的原因以及相关并发症。尽管ICU可能存在选择偏倚，但由于大多数来自欧洲国家(西班牙、法国、意大利)，其俯卧位的应用比非欧洲国家高，因此发现与既往的研究相比，在临床上(虽然不是统计上) ARDS患者应用俯卧位的比例有相应增加。更重要的是，预后最差的重度ARDS ( PaO2 / FiO2低于100 )患者增加最高，死亡率降低了高达50%（16% vs 33%）。既往探讨俯卧位通气治疗ARDS的试验虽然未单独显示死亡率的获益，但汇总预先指定的分析显示，俯卧位通气治疗的严重ARDS患者确实存活更常见（死亡风险相对降低约25％）。
指南的作者没有提出关于轻度或中度严重ARDS俯卧位通气的建议。
ARDS患者除使用低潮气量通气（4~8 ml/kg）外，还应使用俯卧位通气。
俯卧位通气治疗ARDS时PEEP的设置?
PROSEVA研究中PEEP为5～8cmH2O、FiO2≤ 0.5，FiO2 ≥ 0.8的患者PEEP＞12 cmH2O。其他俯卧位试验的ARDS患者通常设置的PEEP水平为8~12 cmH2O。其他高PEEP水平未进行研究。
ARDS患者俯卧位通气治疗多长时间？
对于ARDS的俯卧位治疗，没有已知的理想时机或持续时间。一些研究使用了全天4小时俯卧、2小时仰卧的交换周期；其他研究保持患者每天连续20小时俯卧，4小时仰卧。没有明确的信息提示各种策略之间的优势。在PROSEVA中，当PaO2 / FiO2> 150mm Hg（PEEP <10cm H 2 O和FiO 2 <0.6）保持4小时后，停止俯卧位，每天大约保持俯卧位17个小时。研究中，俯卧位保持长达28天。
最佳的停止时间仍不清楚。气*换、呼吸力学和整体临床过程明显改善时，患者通常会恢复到仰卧位。
ARDS患者俯卧位通气的风险
口腔和气管分泌物临时增加阻塞气道；气管导管移动或扭曲；血管内导管扭曲；胃残留增加；面部压疮、面部水肿；来自气管导管的唇部创伤、臂丛神经损伤。
PROSEVA研究在法国中心进行，具有几年ARDS患者俯卧位的经验。为了减轻患者频繁转动期间压疮和气管导管移位的风险，许多美国医院已经转向使用像Roto-Prone这样的旋转床。
现状和未来
关于俯卧位和伴随肺保护治疗的最佳方法，仍有几个临床问题：
（1）俯卧位时PEEP管理的最佳方法是什么，并且易于俯卧位有效的接受高PEEP策略，还是这些疗法甚至可以协同作用？
（2）有效俯卧位需要神经肌肉阻滞几天，这种干预是否有助于神经重症病变和幸存者的相关功能障碍？
（3）俯卧位仅在一小部分ARDS患者中最有效，我们如何进一步澄清可能有生存（而不仅仅是氧合）获益的人群？
（4）如果在没有经验的中心使用俯卧位，那么对患者的学习曲线和相关风险是什么？
俯卧位通气是一种重要的治疗ARDS的辅助措施，其实施必需建立在肺保护性通气策略之上。俯卧位通气不应作为一种“山穷水尽”之后的补救措施而存在，早期实施，足够长的持续时间及低氧血症的严重程度可能是其改善ARDS患者预后的关键。严格的筛选合适的患者和标准化的实施方案有助于改善预后，减少并发症。超声对俯卧位通气的监测和有效性评价的价值仍存在争议，需进一步研究证实。俯卧位通气在ARDS患者中的应用尚存在很多困难，对ICU人员配置的高要求可能是限制其广泛应用的重要因素，未来任重而道远。
参考文献http://www.medlive.cn/pul/
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[4]潘纯, 张伟,杜斌, 等. 新型冠状病毒肺炎的挽救性治疗：实施俯卧位通气刻不容缓 [J/OL] . 中华内科杂志,2020,59(2020-03-12).http://rs.yiigle.com/yufabiao/1184677.htm. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20200304-00184.[网络预发表].
