心脏瓣膜病是导致心脏病发病与死亡的一种常见原因；心脏瓣膜病常见的治疗方法是进行瓣膜置换或手术修复。无论是使用机械瓣还是生物瓣，术后3个月内发生血栓形成的风险最大。而使用机械瓣的患者，该风险会伴随终身，瓣膜置换术后抗凝治疗是心脏瓣膜置换术后最关键的后续治疗,口服华法林是心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的“金标准”,是最常用的抗凝方法,但是不同的瓣膜材质，患者抗凝治疗的时间是长短不一的。一般来说，如果是生物瓣膜，则患者只需要吃3到6个月的华法林抗凝即可，如果是机械瓣膜，则患者就需要终身抗凝，也就是终身服用华法林。中国人群华法林抗凝治疗INR比值维持在2.0～3.0范围内是安全有效的，需要定期监测 INR。心脏瓣膜病患者（尤其是涉及二尖瓣的）常常合并房颤，大部分患者需要终身接受抗凝治疗，国内外指南推荐的心脏瓣膜病患者的房颤抗凝治疗都是使用华法林。
5、静脉血栓栓塞症的华法林的使用：
静脉血栓栓塞症 ( VTE) 是继急性缺血性心脏病和卒中之后第 3 常见的心血管疾病, 包括深静脉血栓形成 (DVT) 和 肺血栓栓塞症(PTE), 发病率高和死亡率高，抗凝治疗为肺动脉血栓栓塞(PTE)和深部静脉血栓形成(DVT)的基本治疗方法,可以有效地防止血栓再形成和复发,目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素(以下简称肝素)､低分子肝素和华法林｡研究表明抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求,可以在肝素/低分子肝素开始应用后的第1～3天加用口服抗凝剂华法林｡当连续2d测定INR达到2.15时,即可单独口服华法林治疗,其后2周每周监测2～3次,以后根据INR的稳定情况每1~2周监测1次｡进行长期治疗,约每4周测定INR并根据其结果调整华法林剂量1次；抗凝治疗INR宜控制在2~3,口服华法林的疗程至少为3～6个月｡对于某些高危患者,如反复发生深静脉血栓形成或PTE､特发性DVT､遗传因素导致的DVT等,用药时间应相应延长,甚至终身抗凝｡对无已知再发危险因素的次大面积肺栓塞患者,可考虑3个月短程抗凝治疗｡
6、冠心病与急性心肌梗死华法林的使用：
通过对口服华法林的心肌梗死患者1～6年随访,从长期来看华法林可以使病死率及非致命性再发心肌梗死下降20%｡心肌梗死后口服华法林可以使心肌梗死再发率下降50%,脑卒中发生率下降60%｡阿司匹林联合高强度或中度华法林治疗心肌梗死效果较好,但有可能增加出血的风险,故建议医疗条件允许的情况下,注意监测INR,及时调整华法林用量,以此来减少出血事件的发生｡
7、 特殊情况下的华法林的使用
1）颅内出血后的抗凝治疗
对于给予抗栓治疗而发生颅内出血(ICH)､蛛网膜下腔出血或硬脑膜下血肿的患者,在急性期停用所有抗凝和抗血小板药物至少1～2周,并且用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合浓缩物和维生素K进行治疗｡对于那些发生脑梗死风险相对较低(例如有心房颤动但无既往脑卒中病史)的患者和伴有淀粉样血管病风险较高(例如高龄且有脑叶ICH)的患者,或者整体神经系统功能较差的患者,应考虑使用抗血小板药物预防缺血性卒中｡对高危血栓栓塞并考虑重启华法林治疗的患者,应在首次颅内出血(ICH)发生后的7～10d实施抗凝治疗｡
2） 孕期抗凝治疗： 孕期前3个月建议停用华法林,以低分子肝素替代治疗；需要抗凝治疗的哺乳期女性，如果想继续哺乳的话，首先推荐的是华法林，而不是新型口服抗凝药；
8、华法林的优点与不足：
大量临床研究和实践经验表明, 华法林在抗凝治疗中有明显优势，目前所有关于新型口服抗凝药的有效性试验均以华法林为对照, 其有效性均未超过华法林，华法林的抗凝疗效非常确切、可靠，价格便宜, 能够实施有效监测、过量之后有特异性的对抗药物，目前华法林在我 国血栓栓塞性疾病防治中的重要临床地位不可或缺, 在诸多特殊情况下, 华法林仍是一线用药。但是华法林也存在着众多不足：
1）、治疗窗口窄，剂量微调或其他因素的影响有可能导致血栓或出血；
2）、需要频繁监测国际标准化比值 ( INR)；
3）、易与多种食物及药物发生相互作用，容易对治疗产生严重影响；
4）、代谢的基因多态性，量效关系，个体差异比较大；
5）、起效和失效时间相对缓慢。
因此, 医学界一直渴望并研制新型抗凝药物，以期望能够替代华法林。
二、新型口服抗凝药：
（一）新型口服抗凝药物的优点：
近年来新型口服抗凝药物 ( NOACs) 的研发和临床应用取得了重要进展。 相比华法林, 新型口服抗凝药 具有众多优点
1、药代动力学稳定，口服后吸收快，血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用；
2、可固定剂量使用，除特殊情况（肾功能不良、高龄、低体重等）外，一般不需要频繁调整剂量；
3、不用像华法林一样要常规监测抗凝强度，无须频繁监测凝血功能；
4、与药物及食物相互作用少；
5、半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快；
6、安全性良好；
近年，新型口服抗凝药受到广泛关注，越来越多地用于临床。
（二）新型口服抗凝药的应用：
1、新型口服抗凝药在非瓣膜性房颤中应用
目前已有项大规模前瞻性随机对照试验证实了新型口服抗凝药 在预防非瓣膜性房颤患者卒中或栓塞性事件中的疗效及安全性,, 2016年 欧洲房颤管理指南建议所有 具有抗凝适应证的非瓣膜性房颤患者, 经过评估血栓和出血风险后均应优先选择 NOACs, 其次选择华 法林 。
2、新型口服抗凝药在静脉血栓栓塞症 ( VTE)
在 VTE 治疗方面, 一系列新型口服抗凝药的 Ⅲ期和Ⅳ期临床研究显示：达比加群酯、 利伐沙 班、 阿哌沙班、 依度沙班降低 VTE 复发风险的疗效与华法林相似, 包括合并恶性肿瘤的患者; 而新型口服抗凝药的出血风险, 尤其是颅内出血风险低于华法 林 。2016年 美国胸科医师学会 ( ACCP) 发布的第 10 版 VTE 治疗指南建议：未合并恶性肿瘤的下肢 DVT 或 PTE 患者, 前 3 个月的抗凝治疗推荐使用新型口服抗凝药 (达比加群酯、 利伐沙班、 阿哌沙班或依度沙班), 其 疗效 优于华法林 (2B 级); 如患者未能接受 新型口服抗凝药治疗, 则优先选择华法林, 其次选择低分子肝素 (2C级); 合并恶性肿瘤的下肢 DVT 或 PTE (癌症相关血栓) 的患者, 前 3个月抗凝推荐低分子肝素, 其疗效优于 华法林 和 新型口服抗凝药 (均为 2C 级); 另外, 指南也建议在选择何种 抗凝药物时需参考患者个人意愿；
（三） 新型口服抗凝药物的局限性
尽管 新型口服抗凝药具有一定优势, 在非瓣膜性房颤和 VTE 患者中的有效性和安全性已得到大型随机对照试验的证实, 但其也具有一定局限性。
1、 适应证人群较华法林少： 尽管 新型口服抗凝药优先用于非瓣膜性房颤和 VTE 患者, 但在有些情况下被限制或禁止使用:
(1) 所有新型口服抗凝药 均未被批准用于孕妇、 婴儿和儿童。
(2), 不推荐用于中重度二尖瓣狭窄和机械瓣膜置换术后的患者， 因和华法林相比,新型口服抗凝药增加了血栓栓塞和出血风险 。
(3) 在一些易栓状态下 (如恶性肿瘤等疾病 和抗磷脂综合征) 也不推荐用新型口服抗凝药。
(4)重度肾功能不全患者中不推荐使用新型口服抗凝药 ：慢性肾脏疾病对新型口服抗凝药 使用具有很大影响, 达比加群酯 约85%、 利伐沙班约66%、 阿哌沙班约 27%、依度沙班约 50%经肾脏排泄。 使用新型口服抗凝药前必须进行肾功能评价。 在重度肾功能不全患者中 不推荐使用 新型口服抗凝药。
2、 缺乏方便有效的监测手段
目前尚无临床普遍开展的评价新型口服抗凝药 抗凝效果的特异性实验室检测方法。新型口服抗凝药治疗一般无须常规进行抗凝监测, 但在一些特殊情况下, 如紧急外科手术、 急性缺血性脑卒中静脉溶栓、 颅内出血、 药物过量, 进行血凝全套监测是十分必要的。
3、在紧急出血的情况下， 缺乏特异性的拮抗药物
对于华法林来说, 维生素 K1 可确切逆转华法林的治疗 作 用。 然 而, 目前国内尚缺乏效果确切的新型口服抗凝药拮抗剂, 一旦药物引起严重出血,如何进行紧急治疗便成为非常棘手的问题。
4、 新型口服抗凝药半衰期短，不规律服药血栓形成风险高
