医院管理：通过DRG，能否降低成本、提升效率，进而提升医院竞争力。

医院人事考核：通过DRG，是否能给医院绩效分配提供新思路，提升效率，提高人员积极性。

医生：通过DRG，能否提升病例组合指数CMI，提升个人、科室影响力。

（一） .DRG入组率低问题

病案首页影响DRGs分组的关键因素主要有：

1.主要诊断选择；

2.其他诊断选择；

3.主要手术及操作；

4.重要合并症、并发症；

5.诊断编码（ICD-10，ICD-9-CM-3）。

DRG入组率将直接影响后期在医保结算的最终金额。什么导致了DRG入组率低：

A.非编码问题：

病案首页填写一般性逻辑错误：

病案首页漏填错填将影响DRG分组！错误总结：

1.总费用为0（医嘱离院）

2.有损伤无外部原因及编码

3.主要手术未填写

4.主要诊断与手术操作不符

解决方法：加强病案首页填写规范培训，并将相关指标计入绩效考核。

B.编码问题：

主诊断及前五个“其他诊断”中出现病案编码未被识别的情况：存在大量“非特异的”和“未特指的”疾病编码、存在大量的病理编码。

解决方法：结合病案，与临床科室沟通，编码要真实特异；病理编码应填写在相应的字段。

C.重点病例追踪：费用异常病例——高倍率病例

• 基于不同DRG组的标杆值设定高倍率标准（>2.5倍标杆值），便于发现费用异常的病例——发现。
• 根据异常首先核查病案首页信息（主要诊断的选择及编码），反推DRG分组——病案、临床。
• 首页填写正确前提，医疗安全、费用管理——医务、医保部门。

解决方法：对于高于DRG标杆值倍率2.5倍的病例，要检查病案首页信息是否填写正确（主诊断及编码）

D.重点病例追踪：费用异常病例——低倍率病例

解决方法：审核入院条件是否符合

总结：以编码为重点，加强病案首页质量管理。

E.数据上传前的审核与校验

• 重点病例重点审核

例如：死亡病例、疑难危重、新技术系项目（与编码员充分沟通，统一编码）、多次转科案例（规避歧义病案产生）、费用超过标准差等。

• 系统校验出错误一定人工逐份审核
• 重点病例医务处层面组织定期讨论

F.信息上报与信息反馈

• 信息正确及时上报是各医疗机构的责任医务、质量、临床医师、病案、物价、信息缺一不可，全院一盘棋。
• 信息反馈医院管理的重要抓手掌握分组信息。专人分析信息，查找原因。费用超过标准差的、未分组、低风险死亡病例等等。持续改进。

G.首页数据质量是新时代医院管理的重中之重

• 精确、客观反映诊治水平是大家共同的愿望。
• 重视首页填写质量，防止低级错误、减少误诊漏诊。
• 确保首页数据信息的完整准确。

（二）.医院成本核算问题

DRG病种成本核算：是以病种为核算对象，按一定流程和方法归集相关费用计算病种成本的过程。核算办法是将为治疗某一病种所耗费的医疗项目成本、药品成本及单独收费材料成本进行叠加。

DRG付费标准:是参考当年医保DRG费率，结合DRG权重确定。DRG 相对权重（RW）是对每一个 DRG 依据其资源消耗程度所 给予的权值，反映该 DRG 的资源消耗相对于其它疾病的程度，RW是影响医保支付的重要因素。

费率乘以每一DRG组权重即为每一DRG组付费标准。当年DRG费率，基于“同病、同治、同质、同价”原理，是按照区域当年预计总住院费用，结合预测的DRG总权重确定当年DRG费率，也就是说医保部门年初，就给出了每个DRG病种的“预付费”标准，预算包干，结余留用，超支不补。

RW由于主要参考病例的例均费用，由于当前医疗费用的结构是不合理的，不能准确反映医疗服务真实的成本结构，导致了医疗费用与成本的矛盾，特别是医院也不清楚病种成本的多少，成为困扰医院管理者头大的事情。所以我们从以下两个方法入手对医院进行成本核算：

1.临床路径法

临床路径是针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序，以临床路径为基础进行的DRG病种成本核算首先要确定某DRG病种的临床路径，直接费用直接计，然后根据临床路径确定临床服务项目，将间接费用分摊至各个临床服务项目，把临床路径所有项目的成本叠加，最终临床服务项目成本与药品及单收费材料成本之和即为该DRG病种的成本。

2.作业成本法

将作业成本法运用于DRG病种成本核算，就是将某个DRG病种所要消耗的作业区分出来，再将各种作业所消耗的资源，如人员经费、低值耗材、固定资产折旧等归集到不同作业，从而计算出某个DRG病种所消耗的成本。

3.基于DRG的绩效考核问题

a、总权重绩效。在DRGs付费制度中最终是按照总权重的多少进行医保资金拨付的，而且权重数的多少也整体反映出医务人员的风险程度、时间和精力的付出等，所以在基础绩效中要重点考虑对总权重数（总产出）进行激励。

b、CMI值考核。CMI（疾病组综合指数）是指一家医院/科室平均每份病例的权重，反映的是医院收治病例的总体特征。CMI值是一个相对数，可以横向进行比较，所以在绩效的设计需要考虑各科室CMI值，引导科室积极调整病种结构，积极进修学习大重病治疗技术，提升科室技术水平。

c、DRG组数绩效。新增DRG疾病组其实就是开展新项目新技术，这里要根据新增DRG组数的权重进行绩效的激励。

d、权重≥2病例绩效。权重≥2的病例都是疑难病症、大重病。为了更好的激励技术水平提升，提高医院治疗大重病的水平，可以设置权重≥2的病例激励；

e、三四级手术激励。经过对某省份DRGs病例的分析我们发现三四级手术与权重≥2病例的相关性为0.85，属于强正相关关系，说明三四级手术对医院技术水平提升有非常重要的促进作用，所以要重点激励三四级手术。

f、时间和费用消耗指数考核。利用费用消耗指数和时间消耗指数评价科室的绩效，如果计算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低或住院时间较短；大于1，表示医疗费用较高或住院时间较长。时间和费用消耗指数都略小于1比较好，说明工作效率比较高，成本控制比较好。

g、DRGs付费盈亏考核。科学的对各科室病种进行分析和预算，对科室盈亏进行考核。由于各地区费率和权重设计的不同，部分科室的病种会亏损比较严重，又是代表医院技术水平高低的关键病种，这时候需要科学的进行测算，不能简单粗暴的设定“盈利奖励、亏损扣罚”的措施。

h、超额工作量激励。在DRGs付费条件下，医院更需要关注效率的提升，为了疏通诊疗关键流程中的效率瓶颈，提高全院的整体效率，提升病人对医院的满意度，需要根据医院的实际情况，对关键环节或者关键岗位进行超额工作量的激励，提升大家的工作积极性。比如设计门诊人次超额绩效、手术超额绩效、麻醉超额绩效等。

DRGs对工作量进行客观化评量，但未将医疗产出的品质纳入考量，即存在诱导医师仅关注收治患者，忽视医疗品质与安全的风险。因此，为确保对工作量进行合理的评价，应当加入质控因素，故DRGs绩效公式可优化为科室的绩效=总权重*权重单价*质量评价系数。

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