2014-4-20 感染中毒性休克

在我30多年的行医生涯里，一共遇到两例中期引产过程中感染中毒性休克。一例发生在20多年前，那时我还是个小大夫，曾眼睁睁看着那可怜的病人因为一个中期引产的手术失去了生命。尽管当时我并不是患者的直接管理者，但是她的死还是让我感到了震惊，我永远都无法忘记，在心里对自己说：“无论如何，在我的行医生涯里，我都要尽一切努力去避免，悲剧的再次发生。”这是我与自己签下的心灵契约。

那一天里发生的所有事情，至今仍像放电影一样，一幕幕，随时地、鲜活地出现在我脑海里：夜里病人高热、上午给病人清宫大出血、下午出现酱油色尿、一小时后静脉血因为红细胞溶解而无法检测、然后是病人出现谵妄、最后病人意识模糊、出现DIC。（弥散性血管内凝血）

而就在不久前，病房里又来了这么一下子。当时我被吓得不清，有种近乎绝望的挣扎感。那是一个非常年轻的姑娘，只有28岁。*到了14周突然发现胎儿畸形，于是不得不引产，忍痛做掉孩子。

同来的有丈夫和婆婆。那真是一个好丈夫和好婆婆，温柔、体贴，时刻关注着女孩的需要，女孩子像是个南方姑娘，很美，也乖巧，一说话就腼腆地笑笑，一笑两腮上就露出一对小酒窝。

最初，谁也没觉得这个病人会有什么问题，因为她不仅年轻而且非常健康，平时什么毛病都没有。妊娠14周的引产最棘手，说大不大，说小不小。说它小吧，已经过了人工流产的孕周；说它大吧，子宫里的羊水还不足够做羊膜腔内注射。所以经过研究，最终只得选择大孕周药物引产。

一般的病人第三天吃药后几个小时也就顺利排胎了，最麻烦的也就是拖个一两天排胎而已。可是这姑娘不一样，一样的吃药，5天过去仍无半点生产的意思。到了第6天，她那看上去成熟睿智的丈夫也有点儿不住气了。他用他那殷切的眼神注视着我，诚恳地说：“医生，您能不能再想想办法让孩子快点出去，我看她太难受了！”说完，眼泪汪汪的。我完全理解他的感受，因为我也很心疼那可爱的姑娘，那姑娘总是冲着我笑，每次我查房这孩子都装出一副不怎么难受的样子来……

有一种扩张宫颈的药物叫海藻棒，也叫昆布条，在香港台湾很常用。这种东西有非常强的扩张宫颈的作用，我们曾经让患者外购后用过，效果极好。可是本院并没有这种东西，想用只能到另外一家有名的私立医院去买。而实际上，这种举动是要冒风险的，因为一旦在应用的过程中出了问题病人追究起来医院会追究医生的责任。我向病人的丈夫推荐了这个药物，并且把风险也一并告诉了他。

那个丈夫的目光里充满感激，连忙说：“好的好的，没问题没问题，我这就去买！既然是被广泛使用的东西，我相信不会有问题！”然后就一溜烟儿的跑出去了。当天下午，我就让主治医师帮患者用上了这东西。这时候的患者已经被几天来的宫缩折腾得很虚弱了，明显地急于快点把肚子里的孩子请出去。不仅她急，她公公婆婆丈夫都急得不行。在她面前又不能表现出来，只能是在病房外干着急，看见我的时候，就那么殷殷地望着，也不说什么，可是那满脸焦虑与心疼已经传达出无限多的内容了。

可是，也真是有点邪性，用完了海藻棒，明明应该第二天排出来的胎儿依然纹丝不动，这时候，不知道怎么，我忽然有了某种不祥预感，20多年前的那场事故在脑海中一闪而过，摇摇头，用力甩掉了它。

两天后的凌晨，患者的羊水破了，肚子开始隐隐作痛。大家都松了一口气，每个人都觉得她很快就会排胎了，但我却感觉到了一种深深的恐惧。早晨带着全体医生护士去查房，在这个患者的床前，待了很久。看着她虚弱的样子，她公婆焦急的神态，我的心没来由地乱蹦。定了定神，摸着女孩子光洁的额头俯身对她说：“放心吧，我在呢，这是个麻烦的宫颈难产，需要你们的耐心和我们的责任心，我相信咱们一定能够成功。”

女孩儿温柔的眼神更加温柔了，用她仅剩的力气使劲点了点头。这句话也让她的公公长出了一口气，他温和地对女孩儿说：“放心吧，大夫都这么说了”。

那天晚上我应该出差包头，一早就已经打出了登机牌。中午1:30，主管医生汇报：“患者高热39度！” 手术完正在床上小憩的我一下子跳了起来：“快，抗菌素，厌氧的广谱的联合用。开放两条静脉、查尿管、查急诊8项，查DIC全套，查C反应蛋白。配新鲜血、配血浆、小壶给激素、注意出血！上网帮我取消航班！”

那天刚好是周四，下午有我的特需门诊，病人都是一早预约好了的，无法取消。于是，我只得揪着一颗心，去门诊。路上叮嘱主治医“一定看好病人，病人的每一点变化都得向我汇报！”下午三点，还剩五个病人。我一直不安的心，依然乱如麻。拿起电话直接打给了领导：“主任，这这个病人和我22年前见过的那个病人一模一样，只不过她比那个小十岁。我对自己发过誓，绝对不能再让相同的悲剧发生，你一定要帮我协调各个相关科室准备紧急会诊！”

下午四点：还剩一个患者。电话响了，是病房主治医。病人高热41度，心率160次。呼吸科和心内科已经到场。经验丰富的老护士在电话里压着嗓子说：“你还是赶紧回来吧，我看那病人不好，她有点躁动……！”

天哪，刹那间感觉全身的血都涌向了我的脑袋，若干年前遭遇的那个病人的样子又浮现在眼前：谵妄，神志不清，躁动不安……这边的病人说了什么我竟然一句都没听见，我求救般地向她哀求：“对不起，下次再看吧，病房有个危重的病人，我必须回去了。”

通情达理的病人说：“您快去，我没事儿！”我一路跑向病房，途中汇报医务处、汇报产科主任并请他们速到病房、联系ICU，几乎是命令他们即刻腾出一张床来接受这个病人……

然后我又一路跑回病房，一进门，看见几乎所有的医生护士都在那个房间里。一台超声心动仪也摆在那里，这是请来了心内B超医生看心脏了。心电监护仪上显示：收缩压80mm汞柱，舒张压仅40.心率150次每分钟——患者已经休克了，面色苍白，手脚冰冷，额头满是细细的汗珠。

我仔细检查病人全身皮肤，没有出血点。再看尿袋，尿色清凉。还好，还没有DIC，但估计是在DIC的高凝阶段。看看乱成一团的白大褂们，我低声喝道：“不许乱，都听我的。A立特护记录，从现在开始我们说的每一句话，每一个治疗必须完整记录。B立即通知ICU，左锁骨下静脉穿刺。直接去那里拉一个人过来，不准打电话。C 现在扎血气。D在电脑上查所有高热以后的化验结果，我要D二聚体值、要DIC全项结果、白细胞和分类。E马上到药房取泰能和他格适，取回来马上输进去。”

各项指标出来了：D二聚体69980(正常250）、白细胞15000、中性97%、乳酸9.2、血红蛋白6.9。感染中毒性休克！

我站在病人床前，一声不响，看着他们各就各位忙碌，听着一个个回来的报告。我仿佛听见头皮上有头发在往外疯长，那新出来的头发一定是白色的……病人的公公婆婆、还有一对夫妻（可能是病人父母）都焦急地站在病房外。我几乎没有勇气对那善良的公婆做病危通知。只是在心里念叨着，再等等，再等等，也许一会儿会有转机。

救命的泰能和他格适终于替代了先前输注的抗生素，小壶里走进了强的松、锁骨下静脉开放、200ml血浆从通道里顺利输入。这个时候，病人突然睁开了眼睛，一看见是我就笑了：“你来了？我就不怕了，我刚才怎么了？”我的眼泪不受控制地充满了眼眶，拉着姑娘的手：“你没事儿，刚才睡着了。”一句话还没说完，姑娘就开始呕吐，一次又一次。再次陷入昏迷。

我马上口头医嘱补钾补钙，从锁骨下静脉泵入。主治医师提醒我一个小时的电解质正常。我低声喊：马上查，现在绝对低钾低钙。半小时后再查血钾只有2.4。主治医倒吸一口冷气，这样的钾，心脏会随时停跳。

17:30分，体温38.5度，乳酸下降至2.3，D-二聚体2600。广泛血管内凝血已经在缓解了。我感觉泪在上涌：我们成功地拦住了一旦发生便一泻千里无法挽回的DIC！

站在那儿喘息一会的功夫，我听见ICU的小伙子悄悄问护士长：“这是你们病房哪位的亲戚吧？你们怎么对她这么好啊？”护士长说：“她谁也不是，她就是个普通病人。”这个时候，小伙子脸上的表情混合着吃惊、感动和震撼，然后他显然是被感染了，马上说：“ICU的确紧张，但是我现在就回去协调，今晚一定帮她转过去！”我几乎想拥抱他了，那么正直，那么善良，还那么能干。护士们一叠声地感谢着，一直送他出病房。我转头去跟病人家属们交代着病情，公公说：“我们都急得不得了，可是我看得出，您比我们还急，所以我们就放心地等。”病人的丈夫也出现了，他也是临时取消了航班赶来医院的。当我告诉他病人的危险后，他回答：“如果有生命危险，我真的没法接受。”这个时候的我好像突然有了勇气，说：“不光是你没法接受，我也同样不能接受，她还那么年轻。可是事实就是这样的，这种病的死亡率极高，我会尽我最大的努力抢救她！”

补过钾和钙，输入了新鲜血浆和压积红细胞，小姑娘的脸色红润起来。她又忽然睁开眼睛，语气冷幽幽的，好像不是从这个肉体发出的一般，问我：“刚才怎么了？我怎么看见好多人围着我，我怎么了？”

“她一直昏迷着，如何看到我们抢救的过程？”我的冷汗又出来了，老护士冲我使了个诡异的眼色，虽然我心下一凛，可是也想不了那么多，因为病人依然随时都有可能出现危险。19:30分： 血压上升，心率下降，病人完全清醒。但这并不意味着危险过去，因为还有一个巨大的感染源留在她的子宫里——那个被感染了的，已经死了的胎儿。

我伫立在病人的床前，一点都不想离开。这个时候，不知怎么，我突然变得谁也不敢相信，生怕任何一个过错、任何一个微小的病变。

22:30分，患者转入ICU重症监护室，所有医护都没有离开。送走了病人的病房让人感觉有点空旷，小伙伴们面面相觑，不知道接下来应该做点什么才对。我看了大家一眼 ：“护士们除了值班的都回家，打车走，我报销。住院总、主治医和值班医生留下咱们讨论下一步处理方案。”我心里清楚：得赶紧把那个罪魁祸首请出病人的子宫去，不然重新组织起来的细菌们一旦再次进攻，搞不好就真的黔驴技穷了。

《中华妇产科学》中清楚写着这种情况的处理原则：一旦纠正休克，尽快处理宫腔。能够清宫就清宫，如果出血多建议直接切除子宫而不主张剖宫取胎术，因为那样容易使感染进一步扩散使病情无法控制。最后，我和伙伴们决定第二天清晨在麻醉科和ICU力量最强的时候做清宫手术。可是，我总感觉这个夜晚就可能有什么新的变化出现，因为这样剧烈的感染一般都是出现在胎儿排出的前后。而几个小时前的休克状态已经关闭了大多数外周血管，为的是能有足够的血液供应最重要的器官如大脑和心脏。既然外周血管大多数关闭，子宫胎盘的血管也会一样地关掉，失去了血供的胎盘势必坏死脱落，最终导致胎儿排出。于是，我对大家说：“我们谁也不能走”，伙伴们望着我，默默点头。

果然，凌晨1：30产程发动，一小时后胎儿娩出。尽管刚才的广泛性血管内凝血（DIC）消耗了那么多的血小板和凝血因子，可此时的子宫并没有像我们想象的那样不收缩甚至大出血。又过了半个小时，部分胎盘也排出来，仍无大量出血。我在ICU给病人做了个B超，看到宫腔里还剩下不少的残留组织。于是点上催产素、又加一组抗生素持续静脉输入。决定次日清晨做清宫手术。

这时候的病人，状态已经明显好转，体温在胎儿排出后立刻下降，到清晨时，已经降至36.8度。尽管还需要用多巴胺维持血压，但心率已经恢复正常。电解质、凝血功能迅速恢复，末梢循环恢复，患者的嘴唇和皮肤也从几小时前的苍白变成了淡粉色，神志也恢复得很快，只是仍笑咪咪地问：“我刚才怎么了？怎么那么多人围着我，我还梦见你们围着我打我来着……”

两天后的清晨，病人被接入中心手术室。病房到手术室间有一条长长的甬道，连接处是一排玻璃窗。我远远地看见一个熟悉的背影伫立在窗前，清晨的阳光罩着他，仿佛给他镶了一圈儿金边，不知怎么有几分庄严感，那是病人的丈夫。越走近他，越能清晰地感受到他脸上反光一般有种异样的光芒，等到与他擦肩的距离，我看见两滴巨大的泪珠就那样挂在这个男子汉的面颊上，而他，似乎并不在意过往人们诧异的眼神。

我示意同伴先走，独自停下来，在他的对面站住，半天他才醒了一样地看出是我。我拍拍他的肩膀无比肯定地说：“你可以放心了，她完全没事儿了，半小时以后我们就会结束这个小手术。一会儿你就在手术室门口接她吧。”他把手伸过来，状态还是有点恍惚似的，握了握我的手，我心里一热：那双男人的手，真的很柔软。

手术如期顺利地做完了，宫腔恢复了正常的状态。奇怪的是，手术也没有太多的出血，一切都顺利得让人不敢相信。手术结束我从那条甬道返回病房的途中，又见到了病人的丈夫，身边还多了一位陌生的中年妇女。大眼睛，深眼窝，一看就是个南方女人。他们好像就专门在等我一样，扑过来抱住我泣不成声地说：“你是我们全家的恩人，他们都告诉我了……”

病人的丈夫轻轻揽着这女人的肩微笑着对我说：“这是姗姗的妈妈，她今天早晨才赶到。”……

下午15：00点，患者体温再次升高到38.5度，这是手术后的正常反应。16:00点， 外周血白细胞升高到18000，比发病初期还要高一点。临床上这叫做：类白血病反应，如果没有异常，第二天一切都将恢复到正常水平。这时候最担心的应该是肺功能，因为恢复了的循环会把大量的液体送入两肺，再通过肾脏排出体外。只有肺功能和肾功能完全正常才能完成如此巨大的液体运输工作。

我仔细听了患者的两肺，呼吸音清晰，没有一点要发生肺水肿的罗音。再看看尿袋，很清亮，只是量不不够多。晚上8点，我登上了前往包头的飞机。10点多刚落地就打通ICU的电话，尿量仍少，血压还低，所以多巴胺没敢停。第二天一天相安无事，第三天上午ICU电话说病人吵着要回自己的病房。尿量好吗？很好，很多！血压呢？恢复正常，已经不需要血管活性药物维持。体温？正常！白细胞？8000。D-二聚体？基本正常。

“那就回来吧！”

周一，当我再见那个有着甜甜酒窝的姑娘的时候，姑娘穿着一件大红的衣服，歪坐在她那像亲妈妈一样的婆婆怀里，头发扎成两根小刷子，顺着两肩长长地散下来。一见到我，她就歪着脑袋笑了，还是那句话：“那天我怎么了？”我又是一激灵，问她，“你记得自己曾经在术中醒来过吗？你还说你看见我们一大帮人围着你……”

那姑娘天真地瞪大了眼睛，不可思议地喊：“啊？怎么会？我不记得啊！我说过吗？我还看见你们抢救我来着？不可能啊……怎么可能……”

尽管接下来还有一大堆警惕的事情，要防止可能出现的血栓脱落、要防止大量抗菌素使用过后的霉菌感染、还要防止电解质平衡紊乱……无论如何，一切都已经恢复到可以控制的状态了。

再次站在病人床前时，是她要出院的时候了。那个丈夫和亲娘就站在我对面，说完再见，那个丈夫用近乎发誓的语调说：“关菁大夫，我们知道您是好人。我们，也是好人！”

走出病房，我感觉到一种从未有过的轻盈。

后记：而出院后半年，这个可爱的姑娘输卵管造影检查结果是：双侧通畅。出院后一年，成功自然妊娠，现在小孩已经上了小学，全家幸福。