痞满

一、概述

1．痞满的定义指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部·。本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞。

2．痞满的源流痞满在(内经}中称为“痞”、“痞塞”和“痞隔”等，认为其病因是饮食不节、起居不适和寒气为患等，痞满病名首见于《伤寒论》，将痞满与结胸作了鉴别，并创诸泻心汤治疗，一直为后世医家所效法。隋·巢元方<诸病源候论·诸否候》则结合病位病机对病名要领作出定义。金元时代，朱震亨《丹溪心法·痞)则简明云：“痞者与否同，不通泰也。，’且作了与胀满的鉴别：“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。’’至明清时期，张介宾在《景岳全书·痞满》中更明确地指出：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”并指出：“凡有邪有滞而痞者，实痞也，无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温补不可。”这种虚实辨证对后世痞满诊治颇有指导意义。

3．主要相关西医疾病的诊断慢性胃炎：主要表现为非特异性的消化不良症状，如上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛，这些症状一般无明显节律性，进食后较重。也可有食欲不振、嗳气、反酸等症状。

二、病因病机

1．痞满的常见病因(1)感受外邪外感六淫，表邪人里，或误下伤中，邪气乘虚内陷，结于胃脘，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。如《伤寒论》曰：“脉浮而紧，而复下之，紧反人里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”(2)内伤饮食暴饮暴食，或恣食生冷，或过食肥甘，或嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿阻中，气机被阻，而生痞满。如《伤寒论》云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满”。(3)情志失调抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，或忧思伤脾，脾气受损，运化不力，胃腑失和，气机不畅，发为痞满。如《景岳全书·痞满》言：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”

2．痞满的病机及转化脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降，气机顺畅。上述病因均可影响到胃，并涉及脾、肝，使中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满。 痞满初期，多为实证，因外邪人里，食滞内停，痰湿中阻等邪干胃，导致脾胃运纳失职，清阳不升，，浊阴不降，中焦气机阻滞，升降失司出现痞满；如外感湿热、客寒，或食滞、痰湿停留日久，均可困阻脾胃而成痞；肝郁气滞，横逆犯脾，亦可致气机郁滞之痞满。实痞日久，可由实转虚，正气日渐消耗，损伤脾胃，或素体脾胃虚弱，而致中焦运化无力；湿热之邪或肝胃部热日久伤阴，阴津伤则胃失濡养，和降失司而成虚痞。因痞满常与脾虚不运、升降无力有关，脾胃虚弱，易招致病邪内侵，形成虚实夹杂、寒热错杂之证。此外，痞满日久不愈，气血运行不畅，脉络瘀滞，血络损伤，可见吐血、黑便，亦可产生胃痛或积聚、噎膈等变证。

病理性质不外虚实两端，实即实邪内阻(食积、痰湿、外邪、气滞等)，虚为脾胃虚弱(气虚或阴虚)，虚实夹杂则两者兼而有之。因邪实多与中虚不运，升降无力有关，而中焦转运无力，最易招致病邪的内阻。

三、诊断和类证鉴别

1．痞满的诊断要点(1)临床以胃脘痞塞，满闷不舒为症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。(2)发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。(3)多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。

2．痞满与胃痛的鉴别两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。然胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，压之可痛，而胃痞起病较缓，压无痛感，两者差别显著。

3．痞满与鼓胀的鉴别两者均为自觉腹部胀满的病证，但鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为症；胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘；鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。如《证治汇补·痞满)曰：“痞与胀满不同，胀满则内胀而外亦有形，痞满则内觉满塞而外无形迹。”

4．痞满与胸痹的鉴别胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为症，偶兼脘腹不舒。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治)云：“胸痹气急胀满，胸背痛，短气”。而胃痞则以脘腹满闷不舒为症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。

5．痞满与结胸的鉴别两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。

四、辨证论治

1．痞满的辨证要点应首辨虚实。外邪所犯，食滞内停，痰湿中阻，湿热内蕴，气机失调等所成之痞皆为有邪，有邪即为实痞；脾胃气虚，无力运化，或胃阴不足，失于濡养所致之痞，则属虚痞。痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力者为实痞；饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力者属虚痞。次辨寒热。痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒；而痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。临证还要辨虚实寒热的兼夹。

2．痞满的治疗原则治疗总以调理脾胃升降、行气除痞消，满为基本法则。根据其虚、实分治，实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪则视具体证候，分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。

3．痞满的分证论治

实痞

(1)饮食内停[症]脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。[法]消食和胃，行气消痞。[方]保和丸加减。常用药：山楂、神曲、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘等。

(2)痰湿中阻[症]脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。[法]除湿化痰，理气和中。[方]二陈平胃汤加减。常用药：制半夏、苍术、藿香、陈皮、厚朴、茯苓、甘草等。

(3)湿热阻胃[症]脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。[法]清热化湿，和胃消痞。[方]泻心汤合连朴饮加减。常用药：大黄、黄连、黄芩、厚朴、半夏、芦根、栀子、豆豉等。

(4)肝胃不和[症]脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。[法]疏肝解郁，和胃消痞。[方]越鞠丸合枳术丸加减。常用药：香附、川芎、苍术、神曲、栀子、枳实、白术、荷叶等。

虚痞

(1)脾胃虚弱，[症]脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。[法]补气健脾，升清降浊。[方]补中益气汤加减。常用药：黄芪、党参、白术、升麻、柴胡、当归、陈皮等。

(2)胃阴不足[症]脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食；恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。[法]法：养阴益胃，调中消痞。[方]益胃汤加减。常用药：生地、麦冬、沙参、玉竹、香橼等。

4．常见证候治疗的加减变化(1)饮食内停：若食积较重者，可加鸡内金、谷芽、麦芽以消食；脘腹胀满者，可加枳实、厚朴、槟榔等理气除满；食积化热，大便秘结者，加大黄、枳实通腑消胀，或用枳实导滞丸推荡积滞，清利湿热；兼脾虚便搪者，加白术、扁豆等健脾助运，化湿和中，或用枳实消痞丸消除痞满，健脾和胃。(2)痰湿中阻：若痰湿盛而胀满甚者，可加枳实、紫苏梗、桔梗等，或合用半夏厚朴汤以加强化痰理气；气逆不降，嗳气不止者，加旋覆花、代赭石、枳实、沉香等；痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄者，改用黄连温胆汤；兼脾胃虚弱者加用党参、白术、砂仁健脾和中。(3)湿热阻胃：若恶心呕吐明显者，加竹茹、生姜、旋覆花以止呕；纳呆不食者，加鸡内金、谷芽、麦芽以开胃导滞；嘈杂不舒者，可合用左金丸；便溏者，去大黄，加扁豆、陈皮以化湿和胃。如寒热错杂，用半夏泻心汤苦辛通降。(4)肝胃不和：若气郁明显，胀满较甚者，酌加柴胡、郁金、厚朴等，或用五磨饮子加减以理气导滞消胀；郁而化火，口苦而干者，可加黄连、黄芩泻火解郁；呕恶明显者，加制半夏、生姜和胃止呕；嗳气甚者，加竹茹、沉香和胃降气。

五、调护1．患者应节制饮食，勿暴饮暴食，同时饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及生冷之晶。2．注意精神调摄，保持乐观开朗，心情舒畅。3．慎起居，适寒温，防六淫，注意腹部保暖。4．适当参加体育锻炼，增强体质。