作者：佛山市妇幼保健院 吴永瑞
近日，静配中心接到了这样的用药咨询：注射用乳糖酸红霉素用灭菌注射用水溶解后加入含葡萄糖的溶液时，由于葡萄糖溶液呈偏酸性，为中和其pH值，必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml，但临床实际使用的碳酸氢钠剂型浓度为5%，能否替代使用？如果替代使用是否需要做浓度换算？
随着医院静配中心的建立，越来越多静脉用药的问题得到了关注，如溶媒、浓度、配伍等。为回答这个问题，笔者查询了相关的文献资料，发现当中大有奥妙。
乳糖酸红霉素为何要加“料”？这还得从红霉素说起。红霉素为弱碱性药物，为解决水溶性低的问题，所以制成乳糖醛酸盐供临床静脉使用。乳糖酸红霉素在酸性环境时易发生分子内的脱水环合，而当环境的pH＞10时，红霉素以溶解度极小的游离碱形式存在。
《马丁代尔药物大典》提示红霉素衍生物的稳定性依赖于pH值，在pH值高于10或低于5.5时会快速降解[1]。根据pH值结果分析，与乳糖酸红霉素水溶液pH值（6.0-7.5）最接近的是生理盐水（pH值4.5-7.0），故乳糖酸红霉素药品说明书将氯化钠注射液作为乳糖酸红霉素首选溶媒。
但临床在实际工作中存在需要葡萄糖注射液作为溶媒的情况，2020年版中国药典规定葡萄糖注射液pH值为3.2-5.5，当与乳糖酸红霉素混合后，混合溶液pH为4.2～4.8，为保证其稳定性和临床疗效，这时碱化药液是非常有必要的。
可见，乳糖酸红霉素溶于葡萄糖溶液时加用碳酸氢钠注射液的原因是为了调节pH。
乳糖酸红霉素如何正确加“料”？乳糖酸红霉素pH调节剂常用的是4%碳酸氢钠注射液（pH值7.5-8.5）和维生素C注射液（pH值5.0-7.0）。维生素C注射液调节pH值主要也是依靠其配方中的碳酸氢钠，但同时又引入了配方中其它不必要的固有物质，而且维生素C注射液的pH值也比碳酸氢钠注射液低，因此，推荐临床使用碳酸氢钠注射液作为pH调节剂。
但临床实际使用的碳酸氢钠剂型浓度为5%，是否可以替换使用呢？试验发现，1ml 4%或5%的碳酸氢钠溶液对100ml葡萄糖注射液的pH值影响不大，两者pH值仅相差0.2左右。因此，考虑到临床的适用性，可直接使用5%碳酸氢钠注射液而不必稀释[3]。
需要注意的是，乳糖酸红霉素水溶液在与5%葡萄糖注射液混合前，就应按规定量加入碳酸氢钠注射液至葡萄糖注射液中以调节pH值，而不是最后才加入碳酸氢钠，以免局部碱性偏高形成难溶的红霉素碱。
氢化可的松注射液为何要加“料”？类似这种需要加“料”的药物临床上不止乳糖酸红霉素，还有氢化可的松注射液，如下图：
图片来源：临床决策助手app
临床使用氢化可的松注射液时为何要加维生素C注射液呢？难道又是因为pH值的原因？
氢化可的松注射剂有醇型、非醇型，临床一般应用醇型较多，醇型中含有50％乙醇，故必须充分稀释至0.2mg/ml后供静脉滴注，需用大剂量时应改用不含乙醇的氢化可的松琥珀酸钠。
疑惑的是，不含乙醇的氢化可的松琥珀酸钠说明书中并没有加用维生素C注射液的要求，难道这跟辅料乙醇有关系吗？我们查阅文献书籍，希望可以解开这个谜团。
1、糖皮质激素类药物的不良反应之一是出血倾向。长期服用皮质激素可能由于毛细血管周围胶原组织减少使皮下组织疏松而引起皮下出血。而维生素C注射液可降低毛细血管的通透性，加速血液的凝固。若本品与维生素C合并应用，则可减轻或防止此种合并症[4]。
2、有研究称，对于危重患者，如脓毒血症患者，具有抗氧化作用的维生素C和维生素B1与氢化可的松联合使用能产生协同效应，从而起到改善脓毒症免疫功能和减轻氧化应激反应的作用，降低早期脓毒症患者的院内病死率及急性肾损伤（AKI）发生率，缩短血管活性药物使用时间，改善其预后[5]。
3、临床上有发生氢化可的松与甲硝唑序贯使用发生双硫仑反应的报道，提示临床治疗时应注意可能引起双硫仑样反应的药物，以及含有乙醇成分的药物[6]。
氢化可的松注射液的辅料为乙醇，与许多抗菌药物（如头孢类、咪唑类抗菌药、氯霉素等）、降血糖药物、华法林等同时使用时，可抑制乙醛脱氢酶活性导致乙醛在人体蓄积引起“双硫仑样反应”。
维生素C是自由基清除剂，同时作为体内多种代谢酶的辅酶能促进机体消耗和分解酒精及其代谢产物，减小其毒性作用，减轻“双硫仑样反应”的症状，长期或大量应用维生素C时，还能干扰双硫仑对乙醇的作用，临床常用于酒精中毒的辅助治疗。
因此，加用维生素C并不是pH的原因，而是在某些特定情况下起到增效或减毒的目的。
氢化可的松注射液如何正确加“料”？氢化可的松注射液加用维生素C是如何使用呢？是分开调配还是可以配伍使用呢？这又是我们药师和临床所困惑的。
查阅资料可知，两药在体外可以配伍，其中属大输液配伍类型且8小时以上可配、不发生改变或药物损失小于10%，属针管内配伍类型且2小时以上可配、不发生改变或药物损失小于10%均属于可配范围。
除此之外，尚未发现有更充分的依据显示两者可同瓶配伍。
而配伍禁忌属于复杂的临床药剂学过程，其受浓度、温度、纯度、时间、配伍用量、生产厂家、生产批号及注射剂附加剂等诸多因素的影响，有可能出现与理论配伍结果不一致的情况。考虑到安全性问题，建议临床上还是谨慎同瓶配伍。
小结临床上，部分药物的配制方法有特殊要求，我们不仅要知其然，还要知其所以然，方能得心应手。
审稿专家：佛山市妇幼保健院 朱江华
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