答：易栓症，抗磷脂综合征（典型和非典型），深静脉栓塞，卵巢过度刺激综合征，多囊卵巢综合征，重度子痫前期，子痫，胎膜早破，胎儿生长受限，反复着床障碍，孕早期子宫动脉血流指数升高和HCG不翻倍，子宫内膜容受性差，羊水少，羊水栓塞，肝内胆汁淤积症等。

答：如果不能诊断典型或非典型抗磷脂综合征，可以不用，但最好用小剂量阿司匹林50-100mg，1/d，预防性治疗，并加强孕期监测。

答：（1）免疫调节作用：低分子肝素可抑制补体激活,减少免疫炎症（主要机制），结合抗磷脂抗体,减少血管内皮损伤，抑制中性粒细胞趋化及吞噬作用，抑制NK细胞功能,促进母胎界面细胞因子向Th2转化。

（2）改善血循环: 抗凝、抗血栓和促纤溶。

（3）其他:促进滋养细胞增殖、侵袭和分化,减少凋亡;缓解高血脂,抗过敏和抗炎。

答：不管是普通肝素还是低分子肝素，美国FDA药物毒性分类均为B级药物，不通过胎盘，孕期使用对胎儿是安全的，不会引起胎儿畸形和新生儿出血。不分泌于乳汁, 哺乳期可安全用。

分子量小于6000的称为低分子肝素。与普通肝素相比，低分子肝素的作用机制相似，但生物活性更强，对凝血Xa因子选择性更高，抗凝效果更好，给药次数较少，出血风险较低，且无需检测凝血指标——APTT。

答：不是的，但作用类似低分子肝素。安卓是人工合成的活化因子Ⅹ选择性抑制剂，其抗血栓活性是抗凝血酶Ⅲ介导的对因子Ⅹa选择性抑制的结果。

通过选择性结合于AT-Ⅲ，磺达肝葵钠增强了约300倍AT-Ⅲ对因子Ⅹa的中和活性，而对因子Ⅹa的中和作用打断了凝血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。

答：(1)不灭活凝血酶(活化因子Ⅱ)，并对血小板无作用。

(2)在2.5mg剂量时，不影响常规凝血试验如APTT、PT/INR，也不影响出血时间或纤溶活性。

(3)适合于肝素诱导血小板减少症患者。

(4)治疗剂量个体差异小，每日皮下注射1支(2.5mg)，无需监测凝血功能。

(5)对肾功能影响小于低分子肝素，严重肝功能受损者不需调整剂量。

(6)不通过肝脏的P450酶代谢，较少存在药物相互作用。

(7)孕妇可使用，但哺乳期不推荐用。

(8)效果优于低分子肝素，出血等副作用小于低分子肝素，但价格贵。

答：目前没有哪种口服抗凝药物在孕期使用比低分子肝素更安全有效，如华法林可通过胎盘，引起胎儿畸形，新型抗凝药物如达比加群酯、利伐沙班及阿哌沙班也没有在孕妇证实安全有效。

答：可以用华法林替代。

答：(1)法安明(低分子肝素钠，达肝

素，dalteparin)：美国生产，每支5000IU，肝素诱发性血小板减少的发生率较低，对于肾功能的影响要小于其它低分子肝素，但注射部位较痛。

(2)速碧林(那曲肝素钙，nadroparin)：英国生产，有两种剂型，即4150IU和6150IU，其作用与法安明相似，但不减少细胞间毛细血管的钙胶质，不改变血管通透性，故注射部位相对不痛。

(3)克赛或赛倍畅(依诺肝素)：不经亚硝酸裂解，不易混入危害大的N-NO基和亚硝酸盐杂质，用药安全，平均分子量3500～5000，抗 Xa/ IIa活性比较高。

答：具体情况具体分析：

（1）首先根据自己的体重：一般每次注射剂量为每公斤体重100IU，如果你是60公斤的人，一般选择每只6000IU的低分子肝素。

（2）根据自己的特点：如果特别害怕疼痛者，一般用低分子肝素钙；如果经济条件比较好，一般选择进口低分子肝素。

（3）根据注射后的反应：注射后有皮下瘀斑者，一般选择用低分子肝素钙,同时加维生素C，如果注射后有硬结者，一般选择低分子肝素钠。

答：禁止在同一天内，两种产品交替使用。当然，对于凝血功能异常增高，且用一种低分子肝素难以获得疗效的患者，人工合成的X因子间接抑制剂安卓可与低分子肝素合并在同一天使用。

答：诊断典型抗磷脂综合征诱发的免疫性不良妊娠患者，使用低分子肝素的原则是宁早勿晚、宁多勿少和宁长勿短，这也是广州陈建明教授提出的，得到多数保胎专家的认同。

答：对于有血栓史、抗磷脂抗体高滴度及有多种抗磷脂抗体者一般选择治疗剂量的低分子肝素，即每次为每公斤体重100IU，每日2次皮下注射。对于无血栓史、抗磷脂抗体滴度低及仅1种抗磷脂抗体者，一般用预防剂量，即每次每公斤体重100IU，每日1次。

当然，这不是一成不变的，未来需根据临床表现和实验室结果综合分析，调整合适的剂量。

答：原则上应该是逐步增加剂量的，尤其是孕中晚期出现免疫性不良妊娠患者，但具体情况需要具体分析，由主管医生综合判断。

答:(1)做试管婴儿反复不能着床或生化者：在移植前3~5天开始用，每次4000-6000单位(参考：每次为每公斤体重100IU左右)，每天1次，移植后可酌情增加剂量或次数。

(2)长期不育不孕、反复生化和HCG不能增长的自行*者：从夫妻同房后开始注射，每天1次，每次4000-6000单位(参考：每次为每公斤体重100IU左右)，证实*后，可酌情增加剂量。

(3)孕中晚期出现不良妊娠者自行*或做试管婴儿者：可在证实*后开始使用。

答：(1)临床表现：牙龈出血、阴道出血和皮下瘀斑等：可减少剂量。

(2)D-二聚体：孕早孕的D二聚体0.75-1.5mg/L，每天注射低分子肝素1支，1.5- 3.0mg/L,每天注射低分子肝素2支；3-6mg/L,每天注射低分子肝素3支；而孕12周以上的D二聚体≥1.5倍，每天注射1支。

(3)Ⅹa因子活性(有条件者)：当抗Ⅹa因子活性在0.6-1.0IU/ml范围内，每日皮下注射2次；当抗Ⅹa因子活性在1.0-2.0IU/ml内，推荐每日皮下注射1次。

(4)子宫动脉和脐动脉血流阻力和S/D值：数值高和进行性增高，可增加剂量。

(5)孕期和体重：原则上，明确诊断抗磷脂综合征者，越是孕晚期，体重越增加，所使用的剂量越高。

(6)参考其他凝血指标：当FDP(纤维蛋白降解产物)、纤维蛋白原及其活性、CRP、 FVIII(第8凝血因子)和血小板聚集率增高，而蛋白S、蛋白C和纤溶酶原活性降低，则需要增加剂量。

(7) 孕早期HCG增长情况：HCG8000IU以内，隔日增长少于66%，每天注射1-2支（增长略慢1支，明显缓慢2支），一周复查HCG，HCG恢复正常后再巩固治疗。阴超显示胚芽2-4mm见胎心时，如HCG＜30000IU，为HCG上升缓慢，每天注射低分子肝素1-2支（增长略慢1支，明显缓慢2支），一周复查HCG，HCG恢复正常后再巩固治疗。

HCG＞50000IU未见胚芽胎心，提示胚胎生长缓慢，每天注射2支、注射5天复查阴超，如见胚芽胎心，再巩固治疗；如仍未见胚芽胎心，提示胚胎停育，停药。

(8)超声显示的孕囊情况：轻度小孕囊每天注射1支低分子肝素，中度每天注射1-2支，重度每天注射2-3支，恢复正常后再巩固治疗。

答：为了使得药物作用能持续，低分子肝素需分开注射，如每日2次，就12小时一次，如每日三次，就8小时一次。

答：低分子肝素均匀给药比较好，而非一天一次用完，每日3次者，可八小时一次；每日两次者，可12小时一次；每2天3次者，可以今天早晚八点，明天中午12点，后天早晚八点，交替着进行。每2天5次，可以今天早晚八点，明天早上6点，下午2点，晚上10点，后天早晚8点，交替进行。

答：①明确诊断抗磷脂综合征、有过血栓史、抗磷脂抗体高滴度，多种类型抗磷脂抗体，特别害怕再次不良妊娠者：推荐在整个孕期使用，分娩前至少12～72小时停药(根据每日注射次数决定，每日2次者至少停药24小时，每日1次者至少停药12小时)，并产后第二天重新加用(血栓风险大者，在硬膜外麻醉导管去除4小时后，阴道分娩后4～6小时或剖宫产后6～12小时重新加用)，直到产后6周(不从乳汁中分泌，可哺乳)复诊停用，或换其他药物。

②对于反复不着床、孕早期反复不良妊娠，凝血功能轻度异常、不能诊断典型抗磷 脂综合征者：可在孕12周后，或上次出现不良妊娠孕周数后1-2周后，或D-二聚体降至正常后继续用药2周后，逐步减少剂量，观察数周后，试行停药。

答：建议预计近期需要分娩者，收入院后，可将低分子肝素改为普通肝素，因为普通肝素的半衰期短,易代谢排出，即使当天用了普通肝素，也可分娩。

答：（1）查好自己的血型，备好一定量的新鲜全血，以防万一。

（2）备好止血药物如立止血、凝血酶原等药。

（3）服用一些维生素C，有助于止血。

（4）选择有多学科及抢救设备的综合性大医院分娩。

答：（1）大部分自然分娩或剖宫产者，一般产后6~8h应重新加用(出血未停止者推迟到第2天),用到产后6~12周停。

（2）对于血栓高危者，阴道分娩4～6小时后或去除硬膜外麻醉导管4小时后或剖宫产6～12小时后，直到产后6周复诊或改华法林终身抗凝，用华法林者哺乳期新生儿需补VitK 0.5~1mg/kg.d。

答：（1）产褥期是高凝期:发生下肢静脉血栓和肺栓塞的风险明显高于非妊娠妇女,一般是产后1-2周出现,最迟为6周。

（2）中国人坐月子是不好的传统习惯，容易导致高凝。

答： 孕期不能使用华法令，分娩后可以使用华法令，分娩2-4周可以停低分子肝素改华法令，但低分子肝素与华法令(维生素K拮抗剂，使用初期会导致高凝)需联合治疗3-5天后，监测INR达标(2-3之间)，且稳定24h后，停用低分子肝素。

答：皮下注射后半衰期为3～6h，在体内主要通过肾脏代谢，不通过胎盘，也不分泌于乳汁中，在妊娠期和产褥期都可安全使用。

答：(1)过敏。

(2)阴道出血、皮下瘀斑、分娩和产后出血、注意观察有无鼻衄、牙龈出血、皮肤粘膜出血等。

(3)肝损害。

(4)血小板减少、脱发、骨质疏松、自发骨折，有中重度不良反应停用。

答：（1）过敏。

（2）严重出血(与肝素治疗无关的DIC除外)。

（3）胃十二指肠溃疡、严重高血压。

（4）严重肝肾功能不全(普通肝素)。

答：过敏表现为红疹，风团，瘙痒，严重的甚至出现全身皮疹。

(1)换为其他类型的肝素，如法安明改为克赛，克赛改为速碧凝。

(2)可换为安卓(磺达肝喹钠)2.5mg，皮下注射，1/d。它与低分子肝素相比，更少引起过敏和血小板减少，同时出血的风险也很低。但是，磺达肝葵钠仅微量通过胎盘，对胎儿影响应较小。

(3)加用抗过敏药，包括维生素C、葡萄糖酸钙、糖皮质激素和扑尔敏等。

答：（1）从概率上推测: 与低分子肝素相关者少见(1/1167),而APS相关多见(29.6%)。

（2）综合判断:肝素诱发者在用5-14天内出现, 降低程度较轻，平均6万，抗肝素/血小板因子4复合物抗体阳性；抗磷脂综合征诱发者抗磷脂抗体持续阳性或增高。

答:（1）抗凝不变，但换低分子肝素的剂型。

（2）把低分子肝素改为人工合成的X因子抑制剂安卓(磺达肝喹钠)。

（3）使用激素和免疫球蛋白。

答：（1）把低分子肝素减量或拉长间隔。

（2）改为人工合成的X因子抑制剂安卓(磺达肝喹钠)。

答：（1）停用低分子肝素，换用安卓，加用激素和免疫球蛋白。

（2）检查病毒抗体或抗原如HIV、丙型肝炎、巨细胞病毒和EB病毒)：一经证实，抗病毒治疗。

（3）如查外周血破碎红细胞明显增高，同时有发热、肾损害、神经系统损害和ADAMTS13基因缺陷，提示血栓性小板减少性紫癜，做血浆置换；如同时出血 血栓明显,PT和APTT延长、纤维蛋白原下降、FDP和D-二聚体升高，提示弥漫性血管内凝血（DIC），按照DIC治疗。

（4）如查外周血破碎红细胞正常，但同时有发热,肝脾肿大,全血细胞均低,PT和APTT延长,纤维蛋白原下降,FDP和D-二聚体高,铁蛋白高,噬血细胞>2%,NK细胞活性减低,可溶性CD25≥2400U/mL，提示噬血细胞综合征，应治疗原发病(EB病毒,肿瘤,自身免疫病,药物）和噬血综合征。

答：存在如下异常者提示出血风险较大：肾功不全者(肌酐清除率<30ml/min)；肝功不全者；低体重(女性<45kg,男性<57kg)。

答：低分子肝素诱发失眠少见，可采取如下措施：

（1）早一点注射，避免睡前注射。

（2）换另一种肝素。

（3）可在孕期安全使用的镇静安眠抗焦虑药如安神补心胶囊、谷维素或百忧解（氟西汀）等。（熊丽桂）

答：不是这样的。低分子肝素诱发转氨酶增高确实是有一定比例的。

（1）看转氨酶增高多少：如果增高在2倍以内，可不停药，而是减少肝素剂量或拉长注射间隔，加用保肝药如易善复或肝太乐；如果增高超过2倍，建议改变低分子肝素的剂型，由低分子肝素钠改为低分子肝素钙或安卓（磺达肝喹钠）或贝米肝素，同时加保肝药。

（2）平时注意多休息，不要恐惧，多喝蜂蜜和水果蔬菜。

（3）1-2周后复查肝脏功能，随时调整方案。（王静）

答：分为无害性出血和有害性出血，需区分。

（1）无害性出血：是胚胎着床或子宫内膜脱落时引起的出血，往往出血量不大,褐色血,无症状,只要HCG增长正常, 可不处理。

（2）有害性出血：是着床期后的出血(同时刷牙易出血、针眼不易止血) ，应首先排除宫外孕(当HCG1000～1800IU/L,阴超能示大多数宫内孕,及早终止妊娠)和先兆流产。

如果孕三项增长良好，则可以如下措施：

(a)少量出血,咖啡色: 服VC 片:0.4g,每天 3 次,保持原方案不变。

(b)出血伴来月经样下腹下坠感: 加间苯三酚 80mg 肌注,一天 2 次,或 200mg 生理盐水 200ml,VD,每日1次,同时减少肝素剂量和次数。

(c)鲜红色血,量多,等同于月经量: 暂停活血药,止血,加氨甲苯酸0.3g 5％GS250ml或0.9％氯化钠250ml＋VC 3g,VD,每天1次。

答：孕早期出血可能的原因比较多，需要区别对待。

（1）着床期出血：胚胎植入子宫内膜时，引起蜕膜血管破裂，导致出血，这种出血量往往较少，不用特殊处理，可不停阿司匹林和肝素。

（2）凝血异常导致的出血：需鉴别血栓性出血和低凝性出血。对于血栓性出血，往往凝血指标较高，肝素和阿司匹林不仅不停，甚至还需适当加量；对于低凝性出血，则需要减少或停用阿司匹林和肝素，加维生素C等。

（3）子宫内血管重塑不佳导致出血：往往加用简苯三酚或黄体酮等，有助于止血，阿司匹林可适当减少剂量。

（4）宫外孕：停用阿司匹林和低分子肝素，紧急处理，保守或手术。

（5）葡萄胎：停用阿司匹林和低分子肝素，做人工流产。

（6）宫颈糜烂或者宫颈息肉：找妇产科做相关处理，阿司匹林和肝素可适当减少剂量。（熊丽桂）

答：（1）首先分析原因:

(a)抗凝药过量？

(b)免疫异常: TH1/TH2细胞因子失衡,母胎界面攻击型免疫细胞增多;血管炎。

(c)血管重塑不良。

(d)高凝和缺血后再灌注: 往往有D二聚体增高,蛋白S低,血小板聚集率高,高滴度抗磷脂抗体,而血小板和肝酶正常。

（2）然后判断程度, 如下提示较严重:

(a)出血部位:最重要,胎盘附着部位(脐带附近),宫底部。

(b)中重度出血:出血面积超过孕囊面积的1/3。

(c)孕早期出血:孕9周前。

(d)无胎心搏动 。

（3）处理：

根据病因进行药物调整，如停或减少阿司匹林剂量，调整低分子肝素剂量和次数,多数适当减量；增加孕激素剂量和维生素C；酌情使用间苯三酚或阿托西班，或增加糖皮质激素剂量或增加环孢素或免疫球蛋白冲击等 。

答：（1）用药剂量个体化，正确选择注射部位和掌握注射深度与角度，排不排针管中的空气，对青紫和肿块无直接影响。

（2）避开血管皮下注射(不肌注，因可致局部血肿) ，脐周2cm左右两侧腹外交替，针头垂直刺入捏起的皮肤褶皱1cm，缓慢注射，注射完后松开手指，手持棉签压针眼超过5min，不能太重或太轻，松开手时不出血为止。

（3）皮肤没坏死，可不处理或局部冷热敷，注射24小时内冷敷，24小时后可热敷（每次超过30分钟）或50%硫酸镁溶液湿敷，使患处产生高渗透压，可增加血液循环，促进吸收。止血后，可立即用生土豆片（散淤止痛，消炎解毒，促进炎症吸收）局部外敷。

答：(1)若用药过程中出现或以前有过敏表现(全身荨麻疹或呼吸困难等)，要立即停药就诊。

(2)早上刷牙出血不止和出血倾向者：减量或停用。

(3)有胃十二指肠溃疡、脑出血中风、严重肝肾疾患、严重高血压和视网膜血管出血性病变者禁用。

(4)治疗前应行血小板计数，用药5～8天后复查血小板，如果发生血小板降低，需要换其他种类肝素或减量处理。

答：（1）请医生打印《外院注射证明书》，回当地社区注射。

（2）自己或丈夫帮助注射：关注《湘源患友之家》微信平台，点击页面正下方的“精选内容”，找到“讲课视频合集”即可找到。

答：（1）可选择的部位包括：上臂外侧、腹部、臀部外上侧、大腿正面和外侧面。

（2）最好的部位是腹部：因为注射面积大、皮下脂肪多、毛细血管相对少、皮下温度恒定、药物吸收快、不受运动的影响，而上臂三角肌下缘的注射范围小、皮下脂肪层相对薄、皮下组织菲薄、易刺入肌肉层、刺破后易形成深部血肿。

答：（1）冷藏的低分子肝素（不能冷冻），放置室温下复温半小时（可减轻注射时疼痛，不要来回冷藏复温）。

（2）轮换注射部位：可以是上臂外侧、腹部、臀部外上侧、大腿正面和外侧面大轮换，也可以是腹部分成8区的小轮换，在脐周2cm左右两侧腹外交替使用。

（3）主要步骤是：先单向旋转取下注射器的橡皮套，将针头朝下，空气弹至药液上方，不用排气、持针手法兰花指，然后把皮肤捏起褶皱约1cm（不要大把抓)，不要放松,针头垂直刺入捏起的皮肤（针要全部扎进去），快进慢推，注射完毕后停留10秒，用2个棉签夹住针头，然后垂直拔出注射器。

（4）按压时间足够长，若硬块不消，至少按压10分钟，如果还出血，可延长按压时间，不要揉，打完要休息半小时，不要剧烈运动。

（5）尽量不要肌肉注射(肌注可致局部血肿)。

（6）如果每日注射次数多，应保持间隔时间均匀。

（7）如果注射时，出现回血，提示扎到血管了，可直接拔出来，换个地方扎。

答：孕期绒毛膜下出血的原因比较多，不排除与肝素过量或剂型不好的相关性，如果使的低分子肝素剂量较大，且出血量较大，可适当减少肝素用量或拉长间隔，也可换用安卓较好。（张慧君）

答：(1)首次用药应在手术结束6小时后。

(2)如果用肝素或低分子肝素后续治疗，应在末次注射磺达肝葵钠1天后才使用。

(3)如果用华法令后续治疗，应继续使用磺达肝葵钠治疗直至达到INR目标值。

(4)任何能增加出血风险的药物与磺达肝葵钠合并使用需谨慎，包括低分子肝素、肝素、溶栓药物、GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、地西卢定等。

答：当然可以使用。

答：可以使用，虽然低分子肝素有抑制补体激活作用等，但相对比较弱，对免疫系统抑制作用弱。

答：当然可以的。