前些天重看《心术》，刚一开场医术精良的谷超华医生就因为一次本就属于意外的突发性事件结束了他的医生生涯，被网友评为“最憋屈医生”。患者死于术后（围术期）心血管意外，这种意外的发生率可不算低，特别是中老年患者，而在急诊手术时根本无法预知、预防。
作者：刘严
单位：清华大学玉泉医院
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本周我们分享一个小手术带来大麻烦的病例。病例发生在印度，其实在国内也并不罕见。
病例回顾
13岁男孩，择期于全身麻醉下行鼻中隔成形术，术前检查没有异常发现，父母签署了书面知情同意书。
手术开始，开通静脉通路，给予乳酸钠林格液输注。连接心脏监护，显示无创血压为120/80 mmHg，心率为110次/分，SpO₂为99％，心脏节律正常。麻醉前，静脉给予格隆溴铵0.1mg、恩丹西酮2mg和曲马多60mg。然后用硫喷妥钠150mg和琥珀胆碱50mg诱导麻醉，气管插管，并进行口咽填塞，给予间歇正压通气（IPPV）。N₂O：O₂=50:50维持麻醉，阿曲库铵（15mg）和异丙酚输注（50-100 ug/kg•min）。
耳鼻喉科医生在患者鼻中注入肾上腺素以渗透鼻粘膜，实现无血手术区域。肾上腺素（1ml，1：1000 = 1mg）加入30ml生理盐水配成溶液，取10ml肾上腺素溶液注射后，患者心率立即升至170次/分。数分钟后，医生注意到通气阻力增加，SpO₂下降至78％，粉红色泡沫分泌物开始填充气管插管。血压下降至80/50 mmHg，心率上升至180次/分，SpO₂ 90％。双肺可及湿啰音，气管插管内大量粉红色泡沫性痰，尽管反复吸引，仍可看到。
关闭N₂O，给予100％纯氧通气。患者半卧位，留置尿管，给予呋塞米20mg，地塞米松8mg，氢化可的松100mg。急请心内科会诊，在手术室完成经胸超声心动图检查。超声心动图结果显示：局部室壁运动减退，射血分数（EF）20％，心脏瓣膜未见异常，未见其他先天性心脏异常。临床诊断为心源性肺水肿，给予地高辛注射液0.5mg静脉推注，并输注多巴胺7 ug/kg•min以维持收缩压（SBP） > 90 mmHg。
患者被快速转到CCU继续治疗，在肌松剂维库溴铵和镇静药物咪达唑仑的作用下给予辅助/控制模式辅助通气，100%纯氧，潮气量300ml，呼吸频率15次/分，呼气末正压（PEEP）5 cmH₂O。急查全血细胞计数（CBC）、肝肾功、电解质和肌钙蛋白T。由于当时医院机器未处于工作状态，无法进行动脉血气分析。
1小时后，患者SBP维持在100 mmHg，停用多巴胺，改为多巴酚丁胺5 ug/ kg•min，SpO₂为98％，心率为130次/分，FiO₂逐渐降低到60％。5小时后，复查超声心动图显示EF为50％，10小时后升至70％。有创通气12小时后，停用咪达唑仑和维库溴铵，在继续给予2小时的同步间歇指令通气（SIMV）和双水平气道正压通气（BiPAP）后撤机、拔管。给予新斯的明2mg和格隆溴铵0.4mg用于逆转残留的神经肌肉阻滞。
患者在有创通气14小时后拔管。实验室检查回报，除肌钙蛋白T升高为0.1 ng/ml（正常值10倍）外，其他检查结果正常。继续观察48小时无病情变化，住院5天后平稳出院。
肾上腺素导致“凶险”事件
为了创造一个“无血的手术区域”，很多耳鼻喉科的手术都会采用肾上腺素滴鼻、拭子或粘膜下浸润的形式收缩血管。一般应用浓度1：200,000（0.0005％）肾上腺素混合2％利多卡因溶液粘膜渗透，以发挥局部麻醉和血管收缩的作用。在全身麻醉下进行的外科手术中，外科医生有时使用稀释的肾上腺素溶液进行局部浸润以收缩局部血管。
肾上腺素作用于α和β肾上腺素能受体，大剂量可导致严重不良反应，包括严重的高血压、肺水肿、心肌梗死和心室颤动等，甚者可能导致死亡。肾上腺素的安全剂量通常为：健康患者应用剂量不应超过3 ug/kg。
前述病例可发现，医生给予的肾上腺素剂量高达330ug，远远超过推荐剂量，引起了严重的毒副作用，导致心动过速、冠脉痉挛、肺动脉高压、肺水肿。由于心动过速、冠脉供血减少，导致心肌供氧不足，出现心肌损伤，TnT升高，超声心动图也发现了心肌室壁运动减退。
文献回顾
在文献中，此类由于局部应用肾上腺素导致急性肺水肿的病例多有报道，由于全身吸收局部给药或注射肾上腺素误入血管导致致命性并发症，会显著增加死亡率。
一些病例是由于医护误操作导致应用大剂量肾上腺素，如急诊医生在急救时误将肾上腺素当做吗啡，注射后患者出现急性肺水肿，应用呋塞米、硝酸甘油和吗啡救治成功。
一名瘾君子误将含有大剂量肾上腺素的眼药水静脉注射，导致肺水肿和严重代谢性酸中毒。
在腺样体、扁桃体切除术中，局部肾上腺素浸润引起肺水肿和颅内出血伴延髓麻痹也有报道。
有病例报道，冠状动脉正常的患者由于鼻腔内应用肾上腺素导致鼻窦手术中室性心律失常及心肌梗死。
还有择期手术的患者被错误注射肾上腺素后，出现严重肺水肿。
本病例，医生可能在稀释肾上腺素的时候，算错了稀释倍数。按照常规1:20万的肾上腺素配比，一般为1mg肾上腺素加入10ml生理盐水中，抽取0.1ml溶液稀释在2%利多卡因或生理盐水20ml中。
肾上腺素过量应如何补救？
1. 一般治疗
取坐位或半卧位，双腿下垂减少回心血量，高流量吸氧，监护，告病重，记出入量。
2. 应用肾上腺素能受体阻滞剂
由于肾上腺素起效快，持续时间短，因意外过量应用引起严重毒性反应时应立即静脉注射速效α-肾上腺素能受体阻滞剂，如酚妥拉明5~10mg，然后给予β受体阻滞剂。在紧急情况下，也可应用硝酸甘油、氯丙嗪、妥拉唑啉。但如果患者出现了低血压、心源性休克，就要谨慎应用α或β受体阻滞剂，以免进一步降低血压。
3. 无创正压通气
中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）推荐，当常规氧疗方法（鼻导管和面罩）效果不满意时，应尽早使用无创正压通气（NIPPV）。
2017年日本呼吸协会无创正压通气指南推荐将无创正压通气，特别是持续气道正压通气（CPAP）作为一线治疗措施，应用于急性心源性肺水肿患者。
2017年欧洲呼吸学会与美国胸科学会也建议心源性肺水肿引起的呼吸衰竭患者，采取双相气道正压NIV或CPAP。需要提供较高的FiO₂改善氧供，一般纯氧起步，血氧转好后逐渐减档。
4. 强心、利尿、扩血管
急性心衰的救治都很清楚了，简单回顾一下。利尿剂先行，袢利尿剂为首选，常用药物为呋塞米，一般先给20~40mg静推试试反应，之后静推、泵推因人而异。还有托拉塞米、布美他尼可以选择，均应及早应用。
吗啡不但能镇静，还可以扩血管减轻前后负荷，特别好用。静推时别太快、剂量一次别太大，否则患者容易吐，不着急的一部分剂量打皮下，作用可持续一段时间。
扩血管药物不能应用于SBP过低的患者，但可以在血管活性药物应用维持血压后考虑应用。常用药物包括硝普钠、硝酸甘油等，收缩压＜90 mmHg是使用禁忌。
强心药物应用时要注意，如果心电图提示有急性心肌梗死，24小时内洋地黄类就不要应用了，可考虑应用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农及左西孟旦。
5. 其他
控制容量，纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调，营养支持，对症治疗……
急性肺水肿可以说是需要急诊抢救的凶险情况之一，心源性肺水肿还是占了大部分。而非心源性肺水肿的病因可以多种多样，有时候在抢救时也不能完全明确。对于急性肺水肿患者来说，时间就是生命，快速判断病情、快速响应、快速救治特别重要，错过珍贵的时间，就可能丧失了抢救的时机。
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