患者女性，48岁。
一、主诉
乏力、面色苍白2年，头晕、黑矇、心悸6个月。
二、病史询问
近2年来感乏力，面色苍白，未进一步检查。近6个月来症状加重，出现明显头晕、黑矇、心慌症状。重度贫血貌，皮肤、巩膜未见黄染，无瘀点、瘀斑皮肤干燥，头发干枯，指甲变平，部分开裂。
三、重要检查结果
血常规：WBC5.8×109/L，Hb60g/L，MCV68.2fl，PLT107x109/L，网织红细胞0.02。
粪常规，粪隐血3次均( )。
血清铁蛋白5μg/L，血清铁6 μmol/L，血清总铁结合力88 μmol/L。外周血涂片中红细胞较小，中央苍白区增大。
肠镜：升结肠靠近回盲部见3cmx5cm占位，病理提示为腺癌。
四、诊断及依据
①患者为中年女性，以往体健，乏力、面色苍白约2年时间。血常规示WBC4.5×10/L，H57g/L，MCV67.8fl，MCH22.3pg，MCHC250g/L，PLT95×x10/L。复查血常规示WBC5.8×10/L，Hb60g/L，MCV68.2fl，PLT107×109 9 9 9/L。根据Hb≤60g/L，MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜320g/L，考虑重度的小细胞低色素贫血。
②虽然未作骨髓铁染色检查，但是血清铁蛋白5μg/L(＜12μg/L)，血清铁6 μmol/L(＜8.95 μmol/L)，血清总铁结合力88μmol/L(＞64.44μmol/L)，饱和度很低，可以考虑贫血系缺铁所致。
③患者有子宫肌瘤病史近10年，月经量一直偏多。纳差，体重明显减轻。粪隐血3次均( )。肠镜示升结肠靠近回盲部见3cm×5cm占位，病理提示为腺癌。子宫肌瘤、纳差和结肠腺癌三者是引起缺铁性贫血的基础疾病和病因。
据此三点，可以确定缺铁性贫血和升结肠腺癌的诊断。
五、治疗经过
1.治疗原则：
治疗缺铁性贫血的原则是:①根除病因；②补足贮铁。
2.治疗的经过
(1)诊断明确后给予输血支持治疗和结肠腺癌切除手术，术后经过4个疗程的化疗；
(2)补充铁剂：给予琥珀酸亚铁0.1g，每日3次，维生素C可加强铁剂吸收。口服铁剂10天后外周血网织红细胞增多，2周后血红蛋白浓度上升，Hb上升到100g/L。
铁剂治疗在血红蛋白恢复正常后将持续4～6个月，待贮铁指标正常后停药。
六、对本病例的总结与思考
贫血诊断主要依靠实验室检查。重复血常规检查表明患者确有小细胞低色素贫血。缺铁性血是最常见的小细胞低色素血，故应通过铁代谢和骨检查项目了解缺铁的情况。
（图源：缺铁性贫血营养防治专家共识）
体内铁贮备的金标准是骨铁染色的结果，细胞内、外铁都是阴性，是证明体内缺铁的有力证据。但患者拒绝骨髓检查，因而只好退而求其次，检查铁蛋白的含量。铁蛋白也是铁贮备的形式之一，但是检测的结果受很多因素的影响。检测结果表示，血清铁蛋白降低为5μg/L，低于正常值的低限12μg/L。患者血清铁蛋白降低可能是因为体内铁贮存减少，也可能因为营养状况较差，是铁蛋白合成减少或维生素C缺少等所致，所以结果尚不能肯定缺铁。血清铁 6μmol/L，血清总铁结合力88 μmol/L ，饱和度很低，结合病史、体检、血常规和铁蛋白的检查结果可考虑患者为缺铁性贫血。
（图源：缺铁性贫血营养防治专家共识）
常规检查粪隐血3次均( )。虽然病史和体检并无胃肠道疾病或胃肠道失血的提示，但三次粪隐血阳性应考虑胃肠道出血的存在。结合年龄较大，最近有明显的体重减轻，需要进一步检查，排除胃肠道恶性肿瘤的可能。患者有子宫肌瘤病史近10年，月经量一直偏多。患者饮食正常，无偏食。无喝浓茶史。但近来纳差，进食量偏少，半年来体重下降5kg。病史中子宫肌瘤所致月经过多和纳差可以是缺铁的病因，但住院后较全面的检查发现大便隐血阳性，提示消化道肿瘤的可能，肠镜发现有结肠占位。
所以，患者的缺铁性贫血是子宫肌瘤月经过多、纳差所致的营养不良和结肠癌出血三种综合因素所造成。所以缺铁性贫血可以是多种原因导致，对缺铁性贫血的患者一定要全面地、仔细地寻找病因。不能因为月经过多和纳差的病史已可说明缺铁原因，而忽视全面的检查。
对因治疗是本病基本治疗，应去除各种引起缺铁的原因，同时适当补铁剂。本病例首先应该采用手术和化疗治疗结肠癌，控制肠道出血。子宫肌瘤引起的月经过多，必要时也应采取手术治疗。术前术后均应积极输血支持治疗和补充铁剂。出院后需定期随访血常规、粪隐血、血清癌胚抗原、结肠镜和腹部B超、胸部CT等。
参考资料：
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