开放手术中打一个方结所需的技巧与腹腔镜下缝合打结完全不同。打结的难度受几个因素影响。与同样的开放手术相比，腹腔镜器械较长、移动范围受限、触觉反馈减弱。

而且，与人眼立体视觉相比，目前投入应用的绝大多数视频系统没有优势可言。此外，放大15倍的视野要求术者按比例调整移动速度及提高移动效率，以在合理时间内完成操作任务。

戳孔位置

理想情况下，持针器纵轴应平行于拟缝合关闭的切口。持针器末端应很容易抵达术野，腹腔内的器械长度应只有其总长一半（15 cm）。辅助抓钳能很舒适的从对侧移至切口。两器械与镜头的夹角应在 60-90 度（图1）。最少也应有三个戳孔。镜头位于抓钳与持针器之间的后方时得到的视野是最「自然」的。

这种理想位置有时是不切实际的，那么另一种可接受的位置就是镜头从两器械的一侧观察术野。任何时候都不要把镜头摆在两器械的对面来观察术野，因为这时得到的画面是反的（镜像），而且不利于精确操作器械。此外，戳孔距离太近的话（<7 cm）将导致器械之间互相打架，并且使阻挡镜头视野。

图 1. 腹腔镜缝合时戳孔的正确位置。镜头在后方，位于两缝合器械之间，后两者以斜角进入术野

用于腹腔镜下缝合的理想戳卡应该既允许粗器械（直径 10 或 12 mm）也允许细器械（直径 5 cm）通过同一个接口，而且它应该足够坚韧，可以耐受缝针多次进出而不损害密封圈导致漏气。市场上有许多一次性戳卡具有以上特性。而当使用非一次性戳卡时，缝针应该反折着通过接口进入腹腔。

缝合时双手都需要派上用场。螺纹、气囊或者缝合的方法都可以固定戳卡，以防止缝合过程中术者拔出腹腔内器械时不小心带出了戳卡。训练有素的第一助手应该在任何时候都能以正确的角度将组织递给针尖，使缝合操作变得更为简单。使用无损伤器械有助于防止组织意外损伤。如果术者为达到某个特定角度而苦苦奋斗，那么最好是再增加一个戳孔。预计术中需用到大量缝合操作时，开始阶段仔细的设计戳孔位置尤为重要。

材料

1. 缝线

缝线的选择（肠线、丝线或合成线，单股线或编织线，可吸收线或非可吸收线）与开放手术没什么区别。打结过程中肠线容易卡在戳孔里。这个问题可以通过使用合成线来解决（2-0 或 3-0 聚二恶烷酮线），它在打结时很容易滑动。尽管新的合成纤维有较高的抗张强度，但单股线很难操作，因为尾部的“记忆效应”不利于有效打结。

因此，合成线需要打更多的结以防止结头散开。体内打结只需要留 8-15 cm长的缝线，以减少穿过组织拖拉缝线的次数。在体外打结时则需要较长的缝线（60-90 cm），以便能抵达术野后再从同一戳孔拉到体外。

2. 缝针

共有三种不同曲率的缝针：直针、雪橇针、弯针（图 2）。直针很容易放好位置并被持针器抓持，但很难沿弧线缝合组织。

使用直针时，辅助抓钳必须将邻近组织抓起去包裹针尖。

雪橇针（针体为直，针尖弯曲）像直针一样抓持，但其优势在于弯曲的针尖可以沿弧线穿过组织以减少损伤。

弯针是最难摆好位置并被持针器正确抓持的。弯针的优点在于缝合组织时与开放手术时的习惯相同。通过旋转手腕，弯针可以很明确穿过组织而不造成撕裂。

图 2. 缝针类型（A：直针；B：雪橇针；C：弯针）

缝针和缝线需要反折着通过戳卡，以防止损伤气阀。为了反折缝线进入戳卡鞘，需距针尾至少 5 mm抓线。

显然，腹腔镜手术中不宜用普通不带线缝针，因为它们需要反复过早的取出。大弯针可能无法通过 10 mm戳卡，如果一定要用大弯针，可以换大直径戳卡，也可以临时拔除戳卡，将缝针直接经切口送入体内。

图 3. 持针器反折（A：器械插入戳卡鞘；B：距针尾至少 5 mm抓线；C：器械和针退入鞘中）

3. 持针器

一般说来持针器应该能稳固的抓持缝针，能将针固定在 90 度位置，释放缝针时动作平滑，并且抓线时不会损伤缝线。枪式持针器使手腕处于生理休息位，但同时操作笨拙，可能导致皮神经损伤，因此很多时候都被同轴的持针器所代替，后者旋转更为方便。同轴持针器使术者能毫无阻碍的进行更为精细的操作。

许多外科医生喜欢持针器上带两个均可活动的菱形带齿钳嘴，它们可提供更好的抓持强度。而弹簧式持针器能提供预设的钳嘴角度（右侧弯曲 45 度，左侧弯曲 45 度，或 90 度），但固定的角度会限制缝合的灵活性并且不适于体内打结。

良好设计的辅助抓钳有助于体内缝合与打结。辅助器械的弯曲尖端有利于体内打结时绕线圈，且不会阻碍术区视野。逐渐平滑变细的钳尖可以防止线圈卡在钳杆上。当然，锐利的钳尖需要引起警惕，因为它可能刺伤肝脏和脾脏，锋利的钳嘴也可能损伤缝线。将器械尖端一直放在视野范围内有助于预防医源性损伤。

术者在操作中需要放松。在腹腔镜缝合过程中，肘部和肩部外展以及颈部肌肉紧张将导致手臂迅速疲劳。许多外科医生都在腰际水平抓持器械。进行精细缝合操作时，器械需在肩水平抓持并以指尖操作。手术台的高度和位置应该调整到术者最舒适的程度。例如，进行上腹部器官手术时，术者最方便的位置是站或坐在截石位患者外展的两腿之间。

持针

将缝针夹在持针器钳嘴最适当的位置是单眼视野下最困难的操作之一。如果操作正确，术者的辅助抓钳能迅速引导缝针并以完美的 90 度角传递给持针器。然而，很多时候术者在初步持针后仍需要调整角度。如果术者没有注意正确持针，缝针很容易在钳嘴中滑动或割裂组织。

有几种不同方法可以调整持针器钳嘴里已经夹好的针。松松抓持的呈斜角的直针可以很容易调整到 90 度角，方法是缓慢外退持针器直到缝针靠近戳卡鞘边缘。

对于弯针而言，当持针器松松抓持且允许其旋转时，可轻轻牵拉线尾来调整其方向（图 4）。抓线过紧会损伤或磨损它。除了传递缝针的方法，很多医师喜欢将针摆放在肝脏或胃的表面，然后以特定的角度拾针，这就不需要持针器与辅助抓钳两者的运动协调配合。

在空中迅速持针的一种方法是，将持针器钳嘴张开包住持线的辅助抓钳杆，然后顺杆及线滑动直至夹针，辅助抓钳轻叩缝针调至最终位置。