甲状腺癌是发病率增加最快的恶性肿瘤。在我国，甲状腺癌的95%以上都是乳头状癌。乳头状癌是甲状腺癌里预后最好的一个类型。这里谈的都是指乳头状癌，不涉及髓样癌未分化癌。低风险的甲状腺癌因癌导致死亡的几率不足1%。
甲状腺癌的治疗手段通常被说是“三驾马车“。即手术、碘治疗和TSH抑制治疗。其中手术是最重要的。后两者是辅助治疗。碘治疗仅用于甲状腺全切的患者，对高复发风险或者中-高风险的患者有帮助，对于低风险的患者没有帮助，不建议应用。
甲状腺癌细胞上有TSH的受体，即TSH的作用点。TSH高就会刺激甲状腺癌细胞生长。TSH是由脑子里的垂体分泌，在人体有甲状腺且功能正常时，垂体分泌的TSH在一个正常范围里，一般是0.5-4.5之间（正常值依各医院会有小的差异），但多数人在0.5-2之间。通常甲状腺功能与TSH值是相反的，即甲状腺功能不足，TSH值高，甲状腺功能亢进，TSH低。甲状腺全切除后，体内没法产生甲状腺素了，TSH分泌就大大增加，为了减少肿瘤复发生长的机会，吃药补充超过生理需要量的甲状腺素，使TSH低于正常值下界，TSH<0.5，甚至更低TSH<0.1，有时都会出现甲亢的表现了，就叫TSH抑制（就是把TSH压倒低于正常）。
如果仅补充符合生理需要量的甲状腺素（比如目前最常用的优甲乐和雷替斯），使TSH维持在0.5-4.5正常值区间，就称为补充，而非TSH抑制。研究表明甲状腺全切除后，TSH抑制对高复发风险的患者减少复发和死亡是有帮助的，但对低风险的患者并没有帮助。因此2015年版美国甲状腺学会的甲癌治疗指南推荐对高风险患者应完全TSH抑制，初始治疗TSH<0.1；对中风险患者轻度TSH抑制，初始治疗TSH在0.1-0.5; 对低风险患者TSH维持在（注意用的不是抑制）正常值的下限0.5-2。
TSH抑制介绍完，再介绍一下刚才反复提到的复发风险。由于甲状腺癌致死的机会很低，因此很多研究在于总结哪些因素与复发有关。大家还是遵循美国甲状腺学会推荐的风险等级划分标准。这些指标多是在术前、术中及术后病理综合评估得到的。
1 低风险：（复发几率5%以下）主要是癌局限在甲状腺腺体内，淋巴结转移数小于等于5个。
甲状腺微小癌，无论单发还是多发微小癌，即便伴有BRAF突变，都是低风险。即便癌大于1厘米，甚至到4厘米，只要没有侵犯出甲状腺被膜，也是低风险，当然，癌越小风险越低。淋巴结没有转移，或者没有清扫淋巴结（不知道淋巴结转移状态，如果手术者术中探查没有淋巴结转移，欧美的医生很多就不切淋巴了），或者淋巴结转移的肿瘤负荷很小，5个以下，且每个转移淋巴结里的癌也不到2毫米，也是低风险（这一点多数医院的病理报告不太会这样描述，因此要看手术记录，手术中有没有明显肿大质硬的淋巴结很重要，有的话淋巴结里的癌一般会超过2毫米）
2 高风险：（复发几率在30%-40%）主要是指癌侵犯了周围器官，或者癌没有切干净（有时不得已要保护重要器官而残留一点癌），有远处转移，如骨转移，肺转移，或者转移淋巴结大于3厘米。
癌无论大小，只要侵犯了气管，喉返神经、大血管等器官，或者癌大于1厘米，又伴有TERT基因±BRAF基因突变，都属于高风险。
任何介于两者间的定义为中风险。特殊类型的乳头状癌如高细胞亚型，鞋钉型，柱状细胞亚型、弥漫硬化型。甲状腺癌侵及被膜或周围软组织，如肌肉、脂肪；转移淋巴结大于5个等。复发几率在8%-20%或30%。
复发风险的低中高并非总是泾渭分明，一刀切分得很清楚，有时一些指标有重叠，可以定义为低-中风险，或中-高风险。
当做了甲状腺全切手术后，甲状腺本身的功能没有了，所以要终身吃药来维持甲状腺功能。药量不仅要根据复发风险进行TSH抑制，还要结合患者的健康状态，比如年龄，有无骨质疏松，有无房颤等加以考量，因为长时间服用超过生理需要量的甲状腺素，在绝经后女性及前述的情况下，会加重骨质疏松，心跳加快甚至房颤的风险，因此有时要把TSH抑制程度降级。
在清楚了什么是TSH抑制以及TSH抑制在不同复发风险等级的抑制程度，现在就要回答半切后，要不要TSH抑制呢？既往的TSH抑制研究都是基于甲状腺全切，很多人还做了碘治疗。而近20多年，发现的甲状腺癌越来越多，但是癌的大小是日趋见小，现在约60%-70%的手术是治疗微小癌的，很多中心治疗的癌的平均大小8毫米到10毫米。因为甲癌预后好，为了更好地保护病人的生活质量，国内外的趋势都是手术做得保守了，半切手术占了50%以上。
半切与全切不一样，患者的甲状腺仍然有功能。美国甲状腺学会的2015版甲癌治疗指南在论及甲状腺半切时建议“低复发风险的患者，TSH维持在正常值的中-低界限（0.5-2）即可，如果患者自己剩的一侧的功能能够维持在这个界限，可以不用服甲状腺素“。当然美国指南也解释了，说“很少有研究证据来指导半切后TSH目标值控制在多少或者如何服用甲状腺素更好，因为已发表的关于半切的研究中很少提及”，因此把推荐级别定为弱推荐，低级别证据。2015年以后，有研究专门关注回答这一问题。
2019年韩国发表了一个研究，在对低风险的1500个甲状腺癌患者实施了半切后，比较了病人不同TSH水平，<0.5(轻度TSH抑制)， 0.5-2（维持在正常值中下，美国推荐的），2-4.5（正常值中上，比美国推荐的宽泛）和>4.5（轻度甲减了），所有人里面30%没有服甲状腺素。随诊5年时，复发率1.4%，主要是淋巴结复发， 但与TSH不同水平无关，即在4个不同TSH值人群里，复发几率一样。
2022年2月我国医科院肿瘤医院发表了一个类似的研究。探讨半切后最适宜的TSH值是多少，复发最低？病例数是2300人，也是把TSH值分成上述4组，发现在低风险和中风险患者，复发与TSH的水平无关。也提示半切后TSH在正常值界限里即可（0.5-4.5）。
韩国组织的一个更有说服力的研究正在开展，3000个病人，半切手术后，一组人TSH控制在0.5-2（这组有一部分人要服甲状腺素的），一组人控制在2-8（这组里很多可能无需服药的），观察5年后复发率有无差别。我预测应该是没有差别的。
我国2022年4月发布了一个国家卫健委版的甲状腺癌诊治指南，由医科院肿瘤医院刘绍严徐震纲教授领衔制定，甲状腺癌半切后，建议TSH值控制在0.5-2.0，与美国甲状腺学会一致。
我在临床实践中，对于低风险，部分中风险患者，半切后，先不不给患者服甲状腺素，术后2个月时查甲功，可以了解残存甲状腺的功能，如果TSH在0.5-4间，正常，不服药。继续术后6个月时复查。TSH大于4者建议用药，如果用，就调整到TSH在0.5-2左右之间（特别是对有*计划的女性），而不做TSH抑制。这样我的病人约70%左右术后自己的甲状腺功能够用，TSH可以维持在正常水平不吃药。对于很少的高风险病例（高风险病例做半切的也非常少，理论上应该全切加碘治疗），我是手术后就给予甲状腺素50ug, 然后调整药量，把TSH抑制到0.1。这样我认为才能体现出半切的意义，精准治疗，减少手术并发症，维护患者生活质量的宗旨。
现就网友提出的典型问题做个回答：
病例1， 我的病人，当然他是治愈状态，不称为病人更好，就是正常人。
男，26岁，甲癌在外院手术后，就吃甲状腺素2片半（125微克），吃了2年，来我这里复查。TSH 0.13。超声阴性。我要看他的病理报告，他不仅没带，而且术后从来也不知道淋巴结的结果，我让他回手术医院复印病理报告和手术记录给我看。
半切，是否TSH抑制或者补充甲状腺素，一看复发风险，二看自己剩余的甲状腺功能。后来他把结果给了我，甲状腺微小癌7毫米，淋巴结切了7个，都没有转移，所以是低风险病例。无需TSH抑制，TSH0.13，吃多了。他又从来不知道自己的甲状腺功能，我的处理：停药，2个月后查甲功，如果TSH在正常值内，不用吃药。如果大于4，补充一片（50微克），再调整到TSH0.5-2。
病例2，一个粉丝留言，估计是女性，年龄未知。微小甲状腺癌，半切。病理：肿瘤未侵出包膜，没有淋巴结转移。每天吃甲状腺素1.75片，TSH0.02。问我是高危还是低危，根据美国甲状腺学会的定义，显然是低危。低危无需TSH抑制，那么，药吃多了，可以按照病例1我的处理模式，了解一下自己到底要不要吃药，吃多少可以把TSH控制在正常，长时间吃药TSH压倒0.02这么低，对绝经后女性的骨健康很不利的。
病例3，另一个粉丝留言，甲状腺癌半切，马上2年了，淋巴结7个里面有2个转移，吃药1.5片，现在TSH0.4，问是不是要控制在0.1以下？
首先要判断复发的风险。仅有的信息看，虽然没有告诉我肿瘤大小，有没有侵犯出甲状腺，但几乎不会是高风险，所以不必TSH小于0.1。如果肿瘤没有侵犯出甲状腺被膜，转移的淋巴结不硬不大，这点要从手术记录里和病理报告中去体会，我觉得复发风险很可能是低-中。已经2年了，TSH不必在0.4以下，可以放松到05-2.0了。考虑减药量。
总结一下，甲状腺癌半切术后，首先要评估一下复发风险的高低，低风险者，从目前的研究结果看，与全切术后低风险者处理类似，即无需TSH抑制，TSH维持在0.5-2即可，或者0.5-4.5也可以。我主张，术后先不吃药，待2个月时自己的甲功结果出来，若TSH正常，仍然可以不服药，若甲功不足，TSH大于4，酌情服用甲状腺素，使TSH在0.5-2比较好。
至于怎么术前就可以判断出自己半切后终身服药的机会，是另一个话题，择期再写。
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参考文献：
1 Haugen BR, Thyroid 2016;26:1-133
2刘绍严 等，甲状腺癌诊治指南（2022年版，国家卫健委）
3Lee MC, Endocrinol Metab 2019;34:150-157
4Lee EK, Endocrinol Metab 2021;36:574-581
5Xu SY, Thyroid 2022;32:138-144
