肺癌手术后，许多患者和家属最关心的莫过于分期如何？治愈率多高？要不要后续治疗？会复发吗等等问题。

对于早期肺癌患者来说，只要及时手术，大部分是可以得到治愈的，也不需要后续治疗，少部分可能由于有隐藏未发现的转移病灶而发生复发和转移。决定肺癌复发概率很重要的一点是癌细胞的亚型，癌细胞亚型决定着分化程度，体现着恶性程度。今天来聊一聊不同的病理亚型对患者预后的影响。

首先，我们需要清楚病理亚型是什么？包括哪些亚型？

腺癌的组织学类型主要分为原位腺癌、微浸润性腺癌和浸润性腺癌。这是根据肿瘤不同的生长阶段进行的分型。原位腺癌时期肿瘤沿肺泡壁贴壁生长，无间质、血管浸润。微浸润性腺癌是指孤立性、贴壁生长方式为主，且浸润灶≤0.5cm的小腺癌。浸润性腺癌其浸润灶＞0.5cm，按分化程度可分为高、中、低分化3类。在主要的病理分型之下，还要根据肿瘤细胞的具体生长来分亚型，其中原位癌和微浸润腺癌的病理亚型较简单，分为非黏液型、黏液型和黏液/非黏液混合型，而浸润性腺癌则根据上文所提到的分化程度来区分病理亚型。

肿瘤细胞的分化程度即肿瘤细胞的成熟度，因为肿瘤细胞或多或少都有向正常细胞分化的特点。肿瘤细胞分化越接近正常细胞，则越成熟，通常称为高分化，高分化腺癌主要表现为癌细胞沿肺泡壁、肺泡管壁，有时也沿细支气管壁，呈鳞屑样生长。肺泡间隔大多未破坏，肺泡轮廓依然保留。属于高分化的病理亚型主要为贴壁生长型，若癌细胞以贴壁型生长为主，那么复发概率是非常低的，Ⅰ期贴壁型患者的5年无复发生存率可达90%。如果肿瘤细胞分化太差与正常细胞相差甚远就极不成熟，仍保留某些来源组织的痕迹，则称为低分化，低分化肺腺癌通常无腺样结构，呈实心条索状，分泌现象少见，细胞的异型性明显。属于低分化的病理亚型主要为微乳头型、实体型。低分化肿瘤恶性程度高预后极差。介于高分化和低分化之间的称为中分化，中分化腺癌根据腺管、乳头或黏液分泌等形态特征，在癌组织中所占的比例又可分为腺泡型、乳头状和实体黏液细胞型等亚型。其中，低分化的微乳头型、实体型往往是复发转移的根源，而中分化的腺泡型和乳头型为主的腺癌为中等复发风险。

不同的病理亚型会有不同预后吗？

大量研究显示不同的病理亚型与Ⅰ期肺腺癌患者的预后密切相关。在浸润型肺腺癌的各个亚型中，贴壁状、腺泡状、乳头状腺癌的预后相对较好，5 年生存率在83%~90%之间，但微乳头状和实性状腺癌的预后较差，5 年生存率仅为67%~76%。另外，研究显示在贴壁状的腺癌中，贴壁成分占比越高，患者的预后越好。贴壁型浸润性肺腺癌是单独指具有贴壁状生长方式的浸润性非粘液腺癌，由于与其他组织学亚型为主的浸润性腺癌相比，其预后较好。

而微乳头则是具有最高复发风险的病理亚型。新版WHO提出了关于微乳头亚型新的定义，即缺乏纤维血管轴心的乳头状簇状肿瘤细胞，微乳头结构可与肺泡壁分离和/或链接，肿瘤细胞通常小且立方状，核有不同程度的异型性，微乳头结构可呈环状的腺样结构，漂浮于肺泡腔内，并在其中纳入了丝状微乳头亚型。因此对于微乳头亚型的肺腺癌，建议进行根治性肺叶切除。除微乳头成分外，实体型也是早期肺腺癌患者预后不良的因素之一。

国际期刊《Thoracic Cancer》发布的研究证明，即使是仅存在“最小量”的实体/微乳头 亚型的肺腺癌IA期患者，也可能会发生侵袭性病理特征和不良预后结果。因此，实体/微乳头亚型是导致手术结果不佳的重要风险因素之一，在辅助化疗的风险评估中，必须要考虑到 实体/微乳头亚型的存在，即使是最早期的癌症患者也不能例外。

该文章对 506 名I、II 和 IIIA 期的肺浸润性腺癌患者的病历和病理报告进行了回顾性研究。结果表明，实体/微乳头亚型存在于 48.8% (247/506) 的患者中。总体而言，9.9% (50/506) 的患者以 实体亚型为主，0.2% (1/506) 的患者以 微乳头亚型为主，25.5% (129/506) 的患者肿瘤中实体/微乳头的比例在 5% 以下。分析显示，实体/微乳头亚型的存在与年龄、男性和吸烟等因素显著相关。具有实体/微乳头型组（S/MP ）患者的肿瘤大小（2.5 [1.0-10.0] cm）显著大于没有实体/微乳头（S/MP-）亚型的患者组（1.8 [0.6-9.0] cm）。同时，S/MP 组患者淋巴结转移的频率更高（28.3% vs 4.6%），胸膜（44.5% vs 21.6%）、淋巴管（25.9% vs 5.8%）和血管（12.6% vs 2.3%）浸润也更频繁。

那么极早期含微乳头成分的肺癌患者该怎么办？

按照最新版2021肺癌NCCN治疗指南，对I期肺癌患者，无论IA期还是IB期都不推荐术后化疗。但如今也有专家认为，对于IB期的年轻患者，如果存在微乳头成分及其他高危因素，可以根据患者意愿和临床评估进行4次术后化疗。同时，IB期含微乳头型的患者也可以考虑靶向治疗，或者化疗后靶向维持治疗。至于IA期的含微乳头成分的患者，由于完整切除后治愈率很高，术后不建议做任何治疗，也不需要使用任何药物预防复发转移，最重要的是术后的定期复查，保持健康的生活习惯，增强体质，营养均衡，心态保持乐观。

病理亚型对手术治疗有影响吗？

答案是肯定的。

淋巴结清扫是肺癌手术的一个重要环节，系统性纵隔淋巴结清扫仍是目前Ⅰ期肺腺癌淋巴结清扫的标准模式。然而，对于没有淋巴结转移的患者，预防性淋巴结清扫对患者的预后无益。且纵隔淋巴结清扫会导致术后并发症如喉返神经损伤、乳糜瘘、心房颤动、支气管残端缺血、肺组织漏气等的发生率的增加，进而导致术后死亡率的上升。因此在提倡减少手术创伤的今天， 寻找能准确预测纵隔淋巴结状态的指标是Ⅰ期肺腺癌淋巴结清扫方式选择的关键。

近年来发表的研究显示病理亚型能有效预测纵隔淋巴结转移与否。有研究发现原位腺癌、微浸润腺癌和贴壁为主的浸润型腺癌没有纵隔淋巴结转移，因此对于原位腺癌、微浸润腺癌和贴壁为主的浸润型腺癌患者，不进行纵隔淋巴结清扫或仅进行局限性淋巴结清扫能取得与系统性纵隔淋巴结清扫相似的预后。因此，对于病理亚型为原位腺癌、微浸润腺癌和附壁为主的浸润型腺癌患者，不进行系统性纵隔淋巴结清扫是可行的。而对于其他肺腺癌病理亚型，众多研究显示微乳头成分与实性成分的出现与纵隔淋巴结转移密切相关，在有这两种成分的Ⅰ期肺腺癌患者中，近一半的患者有淋巴结转移，且淋巴结转移率随着这两种病理成分的增加和贴壁成分的减少而升高。因此对于有微乳头成分与实性成分的Ⅰ期肺腺癌，进行系统性纵隔淋巴结清扫是必须的。