ARHF应常规监测基本生命体征、心肌标记物、肝肾功能和组织灌注等实验室参数，特别是ARHF多同时存在组织低灌注与体循环淤血，行无创或有创血流动力学监测与心功能评估是有益的。其中，CVP监测的意义和局限性需全面认知：CVP作为指导容量复苏与增加心排血量关系的指标，其背景原因是CVP与静脉回流相关，并且CVP异常升高始终代表病理性原因或者至少可以成为限制容量复苏的"阀门"；但是，CVP是通过压力来评估前负荷、评估血容量或预测液体反应性等容量指标，加之舒张末期心室容积与压力的关系并非呈线性相关，会受到舒张末期的右心房/右心室心肌张力的影响。

8.3 急诊管理

右心衰竭可损害左室充盈，终将减少左心排血量。针对急性右心梗死或急性肺栓塞等病因的治疗是急诊管理ARHF的重要环节。若有明显的静脉淤血，利尿剂常是治疗的一线选择。正性肌力药和/或去甲肾上腺素应用于低心排血量和血流动力学不稳定的患者，其中正性肌力药能降低心脏充盈压当是优选，但其可引起低血压，必要时与去甲肾上腺素联用。此外，容量评估与管理是综合治疗措施的重要部分。流程图3总结了ARHF的急诊管理。

图3 ARHF急诊管理流程

9 老年AHF

"老龄化"是心衰发病率增加的主要原因之一。65岁以后，年龄每增加10岁，心衰的发病率增加2倍（男性）和3倍（女性）。我国2012-2015年65~74岁及>75岁人群心衰患病率分别为2.1%和3.2%，过去15年中我国心衰总患病率增长了44%。除年龄因素外，一些常见的老年疾病如高血压、糖尿病、慢性肺疾病、肾功能不全、心房颤动、肥胖等，也是老年心衰发病的危险因素，其中，高血压是导致老年心衰的最主要危险因素，尤其是老年女性。

AHF是老年人最常见的住院原因之一。因AHF入院的老年患者平均年龄为75岁，其中65岁以上患者约占80%，80岁以上患者占21%~38%。

9.1 临床表现

与年轻心衰患者相比，老年心衰的特征性病理生理机制主要体现在左心室充盈动力和冠状动脉血流储备能力随年龄增长而下降，年轻患者能耐受的轻至中度心脏负荷，在老年患者就可能引发AHF。老年AHF患者的临床特征与非老年患者也有所不同，特别是75岁以上心衰患者多为女性，且更多的是LVEF保留的心衰。

老年AHF患者早期最突出的表现是呼吸困难（70%以上）与疲乏无力（20%~30%）。部分老年AHF常以不典型表现为首发症状，例如嗜睡、意识模糊、定向障碍、胃肠道不适或食欲减退等。

9.2 诊断与评估

老年AHF的诊断与评估应特别注意多病共存、多药合用以及老年综合征如衰弱等因素的影响。此外，NT-proBNP诊断AHF的界值需参考年龄与肾功能以及是否存在房颤的情况（见前述），老年患者特别是85岁以上患者BNP和NT-proBNP的cut-off值灰区较宽。

9.3 急诊管理

近期，法国一项纳入15个急诊科的503例≥75岁AHF患者的研究认为，老年AHF患者在急诊科接受指南导引的综合性集束化治疗并未改善30 d的出院率和生存率。老年AHF的治疗更加强调个体化，以控制症状和改善生活质量为主要目标。

随着增龄，心血管的顺应性降低，老年患者对硝酸酯更为敏感，易于出现血压降幅更大甚至低血压。最近的两项随机研究（GALACTIC trail和ELISABETH trial）都对老年AHF患者常规使用硝酸酯类药提出了挑战，研究均未能改善患者的长期结局或30 d的出院生存率。因此，老年AHF患者应用硝酸酯类药或许应只限于血压增高的情况，并严密临床监测。

老年患者更易于出现容量偏移，并且由于低白蛋白血症和内皮功能障碍其血浆再充盈率较低，每天多次静脉注射袢利尿剂应当谨慎，可考虑替换为持续静脉滴注方式，应经常性评估容量和利尿情况，以调整理想的利尿剂剂量。此外，尿钠测定对于AHF患者调整利尿剂治疗可提供有益的参考。

老年人心衰几乎没有单独存在，往往多种疾病共存而多药合用（定义为每天使用≥5种药物），后者可产生跌倒、失能和住院等严重不良结局。值得注意的是：①一些药物可使心衰恶化如非甾体类抗炎药（NSAIDs）、维拉帕米、地尔硫卓等；②长时间使用已不再有指征的药物如抗生素；③使用非必要的药物和（或）一些中草药。精简处方和用药可改善老年患者的临床照护以及提高生活质量，由此，在AHF住院期间主管医生全面审视、评价患者的全部治疗药物，最终停用有潜在危险的或非必须的药物十分重要，应用特殊工具如STOPP/START标准也可有助于优化治疗过程的实施。

衰弱是老年常见综合征，其发生率随着增龄而增加，最近的一项Meta分析显示，在老年心衰患者中，衰弱的患病率为45%。衰弱显著增加心衰患者的死亡风险，需全面评估与管理老年衰弱患者，如运动锻炼、营养干预、多学科合作的医护模式、减少医疗伤害等。

高龄老年AHF患者行有创性诊疗措施需充分评估其获益与风险，谨慎使用。

9.4 预后

老年AHF患者的死亡风险约为8%~10%，30 d再住院风险达15%~30% ，均高于非老年患者，85岁以上患者1年的全因死亡风险是< 65岁患者的3.5倍，是74~85岁患者的2倍。除增龄本身就是AHF患者死亡危险增加的一个变量外，患者的心率、高血压、LVEF、NYHA分级、pH值、贫血、肾功能不全（或使用透析/超滤）、高水平BNP、使用正性肌力药、以及住ICU时长也是重要的预测住院病死率的独立危险因素。

10 妊娠与围生期AHF

妊娠合并心血管疾病是常见的妊娠合并症，其发生率为1%~4%，病死率约为5%，包括既往合并结构异常性心脏病（如先天性心脏病、瓣膜性心脏病和心肌病等）或非结构异常性的心律失常、以及妊娠期间新发的心脏病如妊娠高血压综合征和围生期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）等。妊娠相关血流动力学变化主要包括心输出量增加、血容量增加，导致心脏负荷增加，以及血浆容量的增加大于红细胞容积的增加，导致"生理性贫血"。

围生期定义为妊娠28周至分娩后1周。围生期心衰通常发展迅速，如控制不当，极易发展为心源性休克。因此，围生期AHF的早期诊断和及时治疗是关键。