留置导尿是临床上常见的操作技术, 约16%的住院患者在院期间都有留置导尿的经历。导尿管的适应症诸多，其中包括围手术期的使用，外科手术留置时间较短，拔除导尿管非常常见，然而，如何正确拔除导尿管，拔管后要注意什么注意存在诸多问题。
问题一：什么时候拔出导尿管？
留置导尿期间或拔除导尿管后48h内易发生尿路感染，有研究指出，70%～80%的导尿管相关尿路路感染由留置导尿管引起，导尿管每多留置1d，导尿管相关尿路感染发生率则会增加5%～8%。同时，导尿管与尿道的接触和摩擦随留置时间的延长明显增加，对尿道黏膜的刺激性增强。留置置导尿管所致创伤或作为异物刺激源, 导致病人麻醉苏醒期间极易引起尿道不适,，同时许多患者不能充分认知尿管刺激症状，在麻醉苏醒后，极易出现不良情绪，可能出现非计划性拔管，造成尿道损伤，同时ERAS倡导术后尽快拔除导尿管以减少不必要的引流装置，促进患者快速康复。加速康复外科中国专家共识及路径管理指南 (2018版)指出：一般24 h后应拔除导尿管。行经腹低位直肠前切除术的病人可留置导尿管2d左右或行耻骨上膀胱穿刺引流。
问题二：膀胱充盈与否是否会对拔管产生影响
膀胱充盈后, 尿液刺激膀胱壁, 副交感神经兴奋产生排尿反射, 此时膀胱逼尿肌收缩, 括约肌松弛, 膀胱内压力增高, 尿液排出。选择在膀胱充盈拔除尿管, 尿液随管端充满尿道, 成为天然润滑剂, 可以减少尿道与尿管的摩擦, 进而减少尿管排出过程中对尿道黏膜的损伤, 有利于病人拔管后主动排尿, 缩短病人首次排尿时间, 改善病人尿道疼痛状状况。
膀胱空虚时, 因没有尿意刺激, 人无法产生主动排尿的意识, 不能及时建立排尿反射, 病人常常发生拔管后首次排尿时间延迟。排尿时间延长、尿道损伤是尿管留置病人拔管后常见并发症, 不仅增加尿路感染的风险, 还增加病人痛苦及住院费用。
故在膀胱充盈时拔管更好。
此外，最好抽尽气囊内液体后再回注0.5 mL~1.0 mL气体, 这样可以使气囊皱襞消失, 避免尿管随尿液排出时产生强烈摩擦, 可提高病人舒适度，减轻尿道的损伤。
问题三：拔管前是否要进行膀胱功能训练？
卫生部技术指南建议“对于长期留置导尿管的患者, 拔除导尿管前, 应当训练膀胱功能”。临床上常用的膀胱功能训练的方法是定期夹闭导尿管，但是, 美国感染控制咨询委员会对此有不同的推荐, 明确指出“拔除留置尿管前无需夹闭导尿管”。近年来的研究成果也表明, 尿管拔除前常规夹管的方式不仅缺少循证依据, 还具有潜在的危险性。如果夹管后患者无自觉尿意, 可能导致膀胱过度充盈引引起黏膜充血, 而尿液在膀胱内的集聚也有增加尿路感染的风险;以及夹闭尿管后无法及时观察尿液的质和量, 延误处理异常情的最佳时机。故拔除导尿管前不宜进行定期夹闭导尿管。
问题四：拔出导尿管后需要预防性使用抗菌药物吗？
对于尿管拔除后抗菌药物的使用需谨慎, 应根据患者的自身情况及感染类型决定是否使用及使用何种抗菌药物。除非具有临床指征, 否则尿管拔除后不应常规使用抗菌药物来预防导管相关性尿路感染;也不推荐在拔管前, 使用抗菌药物液进行膀胱冲洗。需要注意的是，拔管后的24 h内, 仍应密切关注患者排尿功能的恢复情况, 详细询问患者自解小便是否顺畅。如有不良事件发生, 应及早予以干预。
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