今天学习山东省中医院程益春先生对糖尿病肾病的认识以及临床用药经验

一、治病求本

糖尿病属中医“消渴”范畴，阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚是其发生、发展的重要病机，至病情发展到糖尿病肾病阶段，气阴两虚是主要病机。

本病临床上突出表现为倦怠乏力、口干、消瘦、面色苍白等。

中医认为，“气虚血必瘀”，阴虚血必滞”，瘀血阻络是病机发展之必然，以舌质黯为主要表现。故糖尿病肾病的基本病机为气阴两虚、瘀血阻络，基本治则为益气养阴、活血通络。

常用药物有：

益气药，如生黄芪、太子参、西洋参等，最常用为生黄芪。

张锡纯谓消渴“多由于元气不升”，程益春私淑于张锡纯，受张氏影响最为显著，认为脾虚与消渴病密切相关，并在国内较早提出“脾虚致消”及“理脾愈消”理论。

养阴药，如山药、山茱萸、生地黄、女贞子、枸杞子、天花粉等。

活血药，如水蛭、当归、赤芍、川芎等，水蛭为常用之品。

程益春认为，消渴病为虚实夹杂之证，虚与滞并存，应慎用力峻破血之品，水蛭最喜食人之血而性又迟缓，迟缓则气血小伤，善入则坚积易破，借其力以攻积之久滞，自有利而无害。

二、治未病

气阴两虚兼血瘀，是早期糖尿病肾病的基本病机，而气属阳，气虚甚则阳亦不足；阴阳互根，阴损极则阳亦虚，故阳虚是气阴两虚发展的必然结果；阳虚不能化气行水，水津不布，则会出现水肿、小便不利等。

程益春认为，阳虚是消渴病肾病发展过程中质的改变，而水肿的出现则是病情加重的重要标志。

因此，及早使用温阳药物成为程益春治疗糖尿病肾病的大特色，亦符合张景岳“阳中求阴”、“阴中求阳”之要求，多选用熟附子、肉桂、淫羊藿等，具有“未病先防”及“既病防变”双重含义。

三、善用药对

1. 熟大黄配肉桂：

在治疗糖尿病肾病时，对熟大黄与肉桂的配伍情有独钟。

他认为，肉桂作用有四：少火生气、温通血脉、阴中求阳、温补肾阳。

熟大黄作用有三，泄热、通腑、活血，熟大黄与诸药同煎，且无气分药（枳实、厚朴等）并行，泄下力缓，可防暴泄伤正。临床根据便秘的有无轻重，调整大黄用量。

现代药理研究证明，大黄有降尿素氮之功效，对改善肾功能大有益处，与中医学排毒理论一致。

熟大黄与肉桂配伍，一温一寒，一补一泻，寒温并用，补泻兼施，祛邪不伤正，扶正不敛邪，二药配伍属温通之剂，甚合消渴病肾病之病机。

2. 黄芪配山药：

黄芪甘温，补中益气、升阳止渴；山药甘平，益脾阴、固肾精。二药配用，气阴兼顾，健脾益气生津，补肾涩精止遗，使脾气健旺，下元固壮。

此药对有降尿糖之功效，程益春认为糖尿病肾病早期仍属“消渴”范畴，气阴双亏为其主要病机。黄芪、山药健脾补肾，气阴双补，为治疗之主药。

3. 冬葵子配芡实：

冬葵子利水、滑肠，芡实补脾、固肾，二者补泻同施，标本兼顾，亦为治疗糖尿病肾病之常用对药。

四、常用药物

1. 生黄芪：

陈士铎在《本草新编》中提到：“黄芪原不必蜜炙也，世人谓黄芪炙则补而生则泻，其实生用未尝小补也”。临床观察亦发现生黄芪用于治疗消渴病效果明显。

2. 熟大黄：

在消渴病中，多用熟大黄，约占99%之多。

原因在于消渴病以虚为本，以实为标，即使伴有大便干结，亦不耐攻伐，且常出现大便干稀不调；一旦用药过甚，使大便稀溏，恢复将更为困难。

此处取熟大黄，且与诸药同煎，为一药三用，即通腑、泄热、活血。

3. 马齿苋：

马齿苋味酸以生津，性寒可清热，主归肝、大肠经。《本草拾遗》谓之“破痃癖，止消渴”，现代药理研究表明其有一定的降糖作用。

程益春以南瓜、山药、马齿苋为原料，加工制成南山苋菜，作为治疗消渴病的食疗药物。

五、按语

糖尿病肾病为糖尿病严重并发症，早期尚可逆转，中后期仅能延缓其进展。患者常因年轻时不注意、治疗不及时或经济因素，使病情发展至中后期，此时治疗相当棘手。

因此强调，早期治疗、坚持治疗、配合治疗是防治糖尿病肾病的基本原则。