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哪些医药费用可以进行城乡居民医保报销，最高可以报多少？

已参保缴费的城乡居民因疾病在定点医药机构发生且符合医保政策的住院医疗费用、普通门诊医疗费用、“两病（高血压、糖尿病）门诊费用”、特殊病种门诊费用、急诊抢救医疗费用、青少年意外伤害门诊费用和生育医疗费用等医药费用由城乡居民医保基金按政策标准支付。

一个医保年度内，城乡居民医保统筹基金最高支付限额为15万元，城乡居民大病保险最高支付限额为40万元。

门诊医疗费用怎么报销？报销标准是多少？

参保居民在门诊统筹定点医疗机构门诊就医实施联网直接结算，个人在定点医疗机构履行登记和结算手续，只支付个人自负部分，统筹基金支付部分由门诊统筹定点医疗机构与医疗保险经办机构按规定统一结算。报销标准是年度限额800元内，按70%的比例报销。

什么是城乡居民医保“两病门诊”，报销标准怎样？

城乡居民医保“两病门诊”是指经医疗机构诊断为高血压、糖尿病的城乡居民医保参保人员，卫健部门家庭医师进行慢病管理并建立慢病管理档案，患病参保人员可以持社保卡至城乡居民医保门诊统筹定点医疗机构购药并享受医保报销待遇。“两病”门诊报销比例为70%，高血压病门诊最高支付限额为360元/人.年，糖尿病门诊最高支付限额为600元/人.年。

哪些医疗机构可以进行城乡居民医保普通门诊和“两病”门诊报销？

长沙市内定点的街道社区卫生服务中心或乡镇卫生院（不具备定点资格的除外）等基层医疗机构为我区参保居民普通门诊统筹定点医疗机构，我区参保居民可以自行选择就医报销普通门诊和“两病”门诊医保待遇。参保大学生可以选择定点大学医务室、街道社区卫生服务中心或者乡镇卫生院就医并报销普通门诊统筹相关费用。

温馨提示：普通门诊和“两病”门诊费用只能在定点医疗机构结算，不能在医疗机构自费结算后到医保部门报销。

城乡居民参保人员如何申请特殊病种门诊待遇？

城乡居民参保人员每月10日前持本人身份证、社保卡、需申报病种的既往相关病史资料，包括原始门诊病历、住院病历首页、疾病诊断证明及出院记录（可用复印件，但必须由提供医院的病案室或医保科、医务科盖章确认），近期相关的检查化验报告单到初审鉴定望城区人民医院医保科或者辖区街镇交验，望城区人民医院审核有关资料后组织医疗专家初审，初审鉴定合格的统一报送专家委员会办公室审定。审定合格的，从批准之日的次月起开始享受医疗待遇；审定不合格的，专家委员办公室会注明未批准原因，通知参保人员到初审鉴定医院领回病史资料。

哪些病种可以申请特殊病种门诊待遇？

特殊病种门诊包含下列45个病种：1.恶性肿瘤门诊康复治疗或者放疗及化疗，2.肝脏、肾脏、心脏、造血干细胞、肺、心肺联合移植术后的抗排异治疗，3.系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一），4.高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一），5.糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一），6.脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗，7.慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗），8.冠心病，9.精神分裂症及情感性精神病，10.慢性再生障碍性贫血，11.血友病，12.肺结核，13.哮喘或喘息性支气管炎，14.慢性阻塞性肺疾病，15.原发性血小板减少性紫癜，16.类风湿性关节炎，17.苯丙酮尿症（PKU 限0-14 岁），18.肺心病（出现右心衰者），19.慢性活动性肝炎，20.帕金森氏病，21.风湿性心脏病（心功能Ⅲ级），22.多发性硬化症，23.肝豆状核变性，24.重症肌无力，25.多发性骨髓瘤，26.系统性硬化症，27.中枢神经系统脱髓鞘疾病，28.垂体瘤，29.克隆病，30.癫痫，31.慢性心力衰竭，32.阿尔茨海默病（老年痴呆），33.泛发型银屑病，34.慢性丙型肝炎，35.小儿脑性瘫痪康复治疗（0-7 岁），36.肺动脉高压，37.地中海贫血，38.肝硬化，39.晚期血吸虫病，40.普瑞德威利综合症（小胖威利症），41.尘肺病，42.肾病综合症，43.恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床），44.植物人（家庭病床），45.原发性免疫球蛋白缺乏症。

特别提醒：享受特殊病种门诊医疗待遇的参保人员住院治疗时，特殊病种门诊医疗待遇自行中止，出院结算16天后系统自动恢复其特门待遇；特殊疾病门诊待遇享受从审批通过的次月开始，每月享受当月的门诊待遇，不能够累计合并进行待遇享受。

未成年人及学生意外伤害门诊能报销吗？

18周岁以下的未成年人发生意外伤害的门诊医疗费用，在政策范围内报销50%，所发生的医疗费计入年度最高支付限额。

急诊抢救72小时转住院及急诊抢救无效死亡的费用是如何报销的？

急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救无效死亡的，基金按支付范围在最高支付限额标准内支付50%，不设起付标准。

城乡居民参保人员可以享受生育补助吗？如何享受生育补助？

对符合计划生育政策规定的生育医疗费用(含产前检查费)给予一次性补助，平产最高补助标准1300元；剖宫产最高补助标准1600元，按单病种包干管理，在定点医疗机构实行即时结算。

生育补助报销所需资料：生育证、出生医学证明和身份证原件及复印件，诊断证明书、出院记录、住院费用发票和费用总清单原件。

引产、流产、死胎、试管婴儿、生育治疗相关疾病或并发症的不属于生育补助范围。

参保居民发生的哪些医疗费用不属于城乡居民医保基金支付范围？

1、医保目录范围之外的医疗费用；

2、应当从工伤保险基金中支付的；

3、应当由第三人负担的；

4、应当由公共卫生负担的；

5、在境外就医的；

6、国家和省市规定不予支付的其他情形。

哪些情形需要办理异地就医备案申请？

1、投靠省外异地亲属的老人、跟随父母在省外异地居住的未成年人、省外异地务工人员等医保参保人员；

2、确因医疗技术、设备等原因需转省外异地治疗，经我市具有转诊审核确定权限的定点医疗机构（湘雅一医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省人民医院、省儿童医院（限儿童）、省肿瘤医院(限肿瘤类疾病）、长沙市中心医院和长沙市第一医院（限血吸虫病）办理转诊手续后至省外异地就医住院的参保人员；

3、在省外异地探亲、访友、旅游期间因急诊抢救需住院的参保人员。

省外异地就医直接结算备案申请怎么办理？

1、网络办理途径：通过国家医保服务平台APP、湘医保微信公众号（微信小程序）办理异地就医备案。

2、现场办理途径：参保人员可以直接到街镇政务服务中心窗口或者区医保局政务服务中心中心窗口办理（咨询电话：0731-88083318）。

3、邮箱上传资料办理途径：参保人员可以将备案资料图片上传至专用邮箱办理异地就医备案，并在邮箱注明备案就医地和留联系方式，上传资料后电话联系进行备案确认。邮箱地址：s430122@163.com。

省外异地就医直接结算备案申请需提交的资料为哪些？

1、异地居住人员申请备案提交资料为有效的身份证、社保卡、居住证；

2、异地转诊人员申请备案提交资料为有效的身份证、社保卡和具有转诊资质的定点医疗机构转诊申请单；

3、异地急诊人员申请备案提交资料为有效的身份证、社保卡和救治医院急诊病历资料。

异地就医怎么报销？

办理了异地就医备案手续的城乡居民医保参保人员凭医保电子凭证、身份证或者社会保障卡在选择的就医地联网定点医疗机构住院直接结算，未联网定点医疗机构住院医疗费用回参保地报销。

未联网结算的异地就医医疗费用怎么报销？

异地报销需提供住院资料原件，复印件不予办理待遇支付。住院资料包括住院发票、疾病诊断证明书、入院和出院记录、费用总清单，凭本人身份证、代领人身份证、银行存折或卡（急诊抢救报销需提交急诊抢救病历资料）前往街镇政务服务中心窗口办理待遇支付手续。

特别提醒：望城区已经取消了省内异地就医备案，参保人员在省内就医无需备案即可在联网定点医疗机构直接结算。异地就医费用报销的住院资料需提交原件，复印件不予受理。参加商业保险的应先办理城乡居民医保待遇支付后再行办理商业保险支付。

哪些人可以申请医疗救助？

医疗救助对象范围包括三类：

一类救助对象为特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童；

二类救助对象为低保对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象

三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫患者。

一、二类救助对象进行医疗救助“一站式”结算对就医治疗有哪些要求？

低保对象、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象等一、二类救助对象，因病需要住院原则上要求在区内诊治，确需转往区外市内上级医疗机构住院治疗的，须在我区定点医疗机构办理转诊转院手续，方可享受医疗救助“一站式”结算；未经转诊在省市定点医疗机构住院治疗，可以在市内定点医疗机构办理医保结算手续后回户籍所在村社政务服务窗口申请医疗救助。到非基本医疗保险协议医药机构就医、购药或者未经转诊程序到市域外就医的医疗费用不纳入救助范围。

怎样申请医疗救助？

救助对象向户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处）提出书面申请（也可委托村民委员会、社区居民委员会代为申请），并提供身份证、户口簿和民政、乡村振兴部门认定证明材料，本年度必要的病史证明材料和医疗费用结算单据（含疾病诊断证明书、医保定点医疗机构住院发票原件和住院结算单），村委会或者社区居委会对申请人进行上户调查，符合救助条件，由街道对申请人提交的材料进行审验，审验通过后，由街道填写《医疗救助审核审批表》并签署意见后上报区医疗保障局审批，审批结果经公示后发放医疗救助金。

第一、第二类救助对象困难身份认定地与户籍地不一致的，向困难身份认定地所属乡镇人民政府（街道办事处）提出书面申请并提交资料。

医疗救助标准怎样？

第一类救助对象（特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童）：在医保定点医疗机构住院的，其住院个人自负合规基本医疗费用不设起伏线，按照90%比例给予救助，年度累计救助限额为9万元。门诊医疗救助，按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，特殊门诊报销之后的个人自负医疗费用按照90%比例给予救助，年度累计救助限额不超过8000元。

第二类救助对象（最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象）：在医保定点医疗机构住院的，起付线为1500元，起付线以上个人自负合规基本医疗费用按70%比例给予救助，年度累计救助限额为68950元。门诊医疗救助，按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，特殊门诊报销之后的个人自负医疗费用，起伏线为1000元，起付线以上个人自负合规基本医疗费用按照50%比例给予救助，年度累计救助限额不超过8000元。

第三类救助对象：在医保定点医疗机构住院的，起付线为7300元，起付线以上个人自负合规基本医疗费用按50%比例给予救助，年度累计救助限额为46350元。

什么是医疗再救助制度？

医疗再救助制度是指困难人员因大病医疗费用较高，经基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后个人自负费用超过了医疗救助年度限额，其政策范围内个人负担医疗费用超过湖南省上年度居民人均可支配收入的25%，且经民政部门或者乡村振兴部门的家庭经济状况核对有返贫致贫风险有返贫致贫风险的人员，按照50%的比例进行再救助，防止发生因病返贫致贫。

医保电子凭证是什么？

医保电子凭证由国家医保信息平台统一签发，是参保人办理医保业务的身份凭证。它具有方便快捷、应用丰富、安全可靠、全国通用等优点。激活后，参保人可在线查询本人的参保状态、缴费记录、个人账户余额等信息，也可以办理参保登记、异地就医备案、医保关系转移等业务。在定点药店、医院进行医保报销时，只需通过手机展示医保电子凭证二维码，即可实现医保报销，免去携带社保卡、身份证等实体卡的麻烦，减少跑腿、排队，享受便捷的医保服务，真正实现“一码在手，医保无忧”！

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