职工延长医疗期审批表

姓名

性别

年龄

身份证号

家庭

住址

邮编

联系电话

参加工作时间

本单位工作年限

工作岗位

合同编号

合同期限

固定

期限

自 年 月 日起至 年 月 日止

无固定期限

自 年 月 日起

病休起始时间

规定医疗期

医疗期满时间

延长医疗期原因：

所在基层单位（部门）意见：

（盖章）

年 月 日

劳动人事部门意见：

（盖章）

年 月 日

单位主管领导意见：

　 （签字或盖章）

年 月 日

劳动主管部门意见：

（盖章）

年 月 日

须附：1、本人延长医疗期申请书，无行为能力人可由法定代理人申请；

2、本人（及法定代理人）身份证复印件；

3、病情诊断书。