“在卫汗之可也”，并非应用“汗法”

作者/赵绍琴

一、对“在卫”的认识

温邪初感，自口鼻而入，即叶天士所谓“温邪上受，首先犯肺”，而“肺主气属卫”。所以温邪郁于肺卫均称为在卫，亦即卫分温病。

吴鞠通在《温病条辨》中论述卫分证时说：

“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病”。

从脉象上来看，卫分证脉不缓不紧而动数，其既不同于太阳中风亦不同于太阳伤寒。其实卫分证的一般证候是：发热微恶风寒，无汗或少汗，咳嗽、咽红或痛、口微渴、舌边尖红，苔薄白，脉浮数。

如何理解卫分证的“发热”与“恶寒”呢？吴又可说：

“阳气通行，温养百骸，阳气壅滞，郁而为热。”

温病卫分证之发热，为热邪郁阻于肺卫。因卫气被郁，卫阳之气宣发受阻而恶寒。如吴鞠通所说：

“肺病先恶风寒者，肺主气，又主皮毛，肺病则气膹郁不得捍卫皮毛也”。

但温为阳邪，温邪犯肺（卫），不是风寒外束之表闭，所以其虽有恶寒但发热重而恶寒轻，常称之为“微恶风寒”，即指恶寒轻，或恶寒时间短暂，常不为病者所重视。

温邪郁于肺卫，肺气失宣，阳气郁闭，所以卫分证常可见无汗。但若郁热较重，郁热蒸迫，可逼津外泄，有时也可见少汗或头面汗出，这是热迫津出之邪汗，并非正常之汗出。所谓正常之汗，当是营卫通、三焦畅、气机调、津液至而自然小汗出。

吴鞠通在《温病条辨》分注说：“咳嗽为火克金也”，热邪迫肺，肺失肃降，轻则咳嗽，甚则作喘。咽喉乃肺胃之门户，热郁于肺，则咽喉被灼，轻则红痛，重则咽肿，甚则白腐。

温为阳邪，热变最速，易于伤阴劫液，故温病初起，虽在卫分阶段即可见口微渴。郁热鼓动故脉浮而数。

总之，温病卫分证为温邪郁于肺卫，病虽轻浅，已有轻度津伤。

二、对“汗之”的认识

伤寒为外感寒邪，风寒束表，表闭阳气受伤，须以辛温走窜之品（如麻、桂之类）以运阳气，令发汗逼邪外出，故以汗法兼助热粥，促其汗出，使邪随汗解。

而温为阳邪，如前所述温病卫分证，为温邪郁于肺卫，以郁热为主。病虽轻浅，已有轻度津伤，绝不能用辛温发汗之法，再度伤阴。如叶氏所说其治法与伤寒“大异也”。吴鞠通在银翘散方论中说：

“按温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”。

“病自口鼻吸受而生，徒发其表亦无益也”。

可见“汗之”绝非用发汗之法。

《素问·六元正纪大论篇》说：“火郁发之”。

王冰曰：“发、谓汗之，令其疏散也”。

柳宝诒论述说：“暴感风温，其邪专在于肺，以辛凉轻散为主，热重者兼用甘寒清化”。

温邪郁于肺卫，属“火郁发之”之例，亦即汗之令其疏散也，当用辛凉清解之法。

辛能宣郁，凉可清热，轻清举上，清解肺卫热邪，邪去热清卫疏三焦通畅，营卫调和，津液得布，自然微微汗出而愈。因表清里和，自然邪透汗泄，不用汗法而达到了汗出的目的，此即“在卫汗之可也”的意义所在。

三、“汗之”的运用方法

对于卫分证的治疗，叶天士说：

“初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”。

“黄苔不甚厚而滑者，热未伤津，犹可清热透表”。

说明卫分证初起要用辛凉轻剂，以辛散开其郁，凉以清泄其热，轻清宣透，宣郁清热。

但在临床运用时，又必须根据郁的轻重，热的多少及挟风挟湿的程度全面考虑，决定辛散与清凉药物的配伍、比重及加减，以体现辨证论治的原则。

一般说来，郁重热轻，以辛散为主，佐以清凉，热重郁轻者，以清热为主，佐以辛散。

如脉浮重于数，身热不甚，恶寒明显，虽咽痛而不甚红，口干而舌润，苔白腻而质淡，说明以郁为主，卫气郁闭，风多而热轻，当以辛散开其郁闭为主，清化之品为辅。

若脉数重于浮，甚或滑数或近乎洪数，咽红肿痛，身热重而恶寒轻，口干心烦，渴思凉饮，舌质偏红而苔白，咳嗽气呛，此热重而火郁不宣，当以清热为主佐以辛散。

此辛散，意在开郁，并非解表。更忌辛温发汗，误汗则伤阴助热，甚则昏厥。

所以说开郁药物，用之宜恰如其分，郁开则已，不可过重，更不可连服多剂，反而成害。

温邪内郁在卫分时，亦常挟风、挟湿。治虽宜辛凉开郁泄热，但挟风者必加散风之品，使风热外透。温热火郁，亦可加用散风之味，以助辛散之品解除火郁。挟湿者，应加淡渗之味，使热随湿下渗，此多系湿在下焦。

至于表湿，当取微汗之法。但不论挟风挟湿，或透之于外，或渗之于下，总之宜早，切不可待其与郁热搏结。

特别是湿与热合，湿热裹结，湿在热中，热在湿内，如油入面，难解难分，病多缠绵，经久不愈。至于薄荷、牛蒡子、芦根、滑石之类，举例而已，意思是说挟风者，辛散凉泄，不用发汗，如薄荷、牛蒡子之类就够了。

虽挟湿，但必竟以热为主，芦根、滑石并用，清热利湿且保津液，不可过用淡渗，以防伤阴。

在临床时，大体可按下述方法分类。

1. 温热在卫　

直接感受温热邪气或素体阴虚复感受温热邪气，临床以发热、微恶风寒，舌边尖红，脉浮数为主要特征，但也常伴有头痛、口干微渴，咳嗽咽红肿痛等。

宜辛凉清解，方如银翘散。方中在大量清凉药物中配以少量荆芥穗、淡豆豉辛温之品，取其辛散、宣阳以开其郁。

若风热之邪侵袭肺卫，证见发热、头痛、微恶风寒，无汗或少汗，或汗出齐颈而还，咳嗽咽红或痛，口微渴，舌边尖红，苔薄白且干，脉浮数或动数。以银翘散加减，宣肺退热。

银翘散方

银花9克，连翘9克，薄荷1.5克（后下），前胡6克，淡豆豉10克，牛蒡子3克，芦根20克，竹叶3克

加减法：

身热头痛较重，舌苔薄白略腻，二便如常，咽不红痛者，加苏叶6克或用芥穗3克；

咽红痛甚者，加盐青果6克、苦梗6克、生甘草6克。

热郁重、脉滑数，口干渴者，加桑叶10克、菊花10克、白蒺藜10克。

口渴重，阵阵汗出，脉滑数有力加生石膏12克（先煎）。

咳嗽重，痰不多者，加杏仁10克、浙贝母10克、苏子10克。

体弱之人感受温热之邪，若时置春末夏初，除具有一般卫分证外，并兼见脉微濡软，舌苔薄白腻而根厚，头沉、食欲较差，可用轻扬宣化法，药如大豆卷、山栀、前胡、杏仁、浙贝母等。不可过用寒凉，恐伤气分而助湿阻，不可不知。

2. 湿热在卫　

本病多见于夏秋之交，阴雨连绵，天暑地湿，热蒸湿动，湿热弥漫空间，加之饮食不节，脾胃受损，湿自内生，或心情抑郁，脾胃失调，阻遏不化，蕴久化热，加之湿热外袭，则内外相引，遂致发病。

临床上以身热不扬，午后热甚，恶寒身重肢倦，少汗或头额汗出，胸脘痞满，不饥不渴，大便溏等。舌苔白腻，甚则滑润，面色淡黄，脉象以濡缓软弱为主要特征。

本病因湿热裹结，阻滞气机，过伤阳气。徒清热则湿不去，徒祛湿则伤阴助热。

治疗必须宣化上焦，苦泄其热，通利下焦，以畅水道，即辛开苦降，方如三仁汤，藿香正气散之类。

若同时见热郁中州，湿阻不化，头晕且胀，胸闷而周身酸楚，漾漾泛呕，舌苔白滑腻润，大便通而不畅，小溲赤黄，应用辛开其郁，以利三焦，苦降其热而燥湿邪，少佐淡渗分消走泄。

处方

蒺藜10克，佩兰叶6克（后下），白芷3克（后下），半夏10克，杏仁10克， 厚朴6克，黄连面3克（冲），炒薏米12克，白蔻仁2克，赤苓12克，滑石12克

3. 暑湿在卫　

外感暑湿之邪，复为寒凉郁闭，证见身热头晕，恶寒无汗，恶心欲呕，胸脘满闷，舌白腻而水滑，脉濡滑且按之软弱，若因热而恣食冷饮，则胸痞太息，甚则喘逆，治之宜辛香宣透方法，方如新加香薷饮加减。