③临床表现不典型
表3 2020年血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）临床诊断标准中的临床表现
④多数患者难确诊IFD
无菌体液培养和深部组织病理鉴定仍是侵袭性真菌感染诊断的金标准。但其阳性率及可及性均不理想，现有诊断方法仍存在局限性。提高IFD病原菌检测能力，尤其是早期检测尤为必要。
侵袭性真菌病检测
①直接镜检
➤无菌部位：阳性，确诊。
➤非无菌部位：需结合情况及其它检查。
BALF（支气管肺泡灌洗液）检测：免疫抑制人群阳性，若为曲霉，意义大；
痰尿粪：念珠菌，感染/定植。
➤染色镜检：荧光染色 （穿刺组织可确诊，如肺曲霉、毛霉）；
墨汁染色（脑脊液：隐球菌）；PAS染色。
②组织培养
尽可能同时送检镜检，培养时间长，一般需要 7d，特殊情况需要 2~4周以上，如果怀疑双相真菌感染（马尔尼菲篮状菌、组织胞浆菌等），应同时在28℃和37℃下培养。
③血培养
念珠菌血培养是最常见的阳性结果。
④G试验
G试验适用于除隐球菌和接合菌（根露、毛霉等）以外的深部真菌感染的早期诊断（表4），但具有假阳性和假阴性。
表4 G试验结果判断及其临床意义
⑤念珠菌甘露聚糖抗原和抗体
甘露聚糖是念珠菌细胞壁的主要结构成分，念珠菌感染时会被释放到血液中，作为念珠菌特异性抗原。其阳性与侵袭性念珠菌感染有高度相关性。其抗原检测阳性要早于念珠菌培养阳性，敏感性达80%以上可用于早期诊断侵袭性念珠菌感染。
⑥GM试验
曲霉半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）可用于曲霉菌早期诊断。
➤GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。
➤连续检测GM可监测治疗的疗效。
➤对严重免疫抑制/粒细胞缺乏患者侵袭性曲霉病敏感性好；
对非免疫抑制/非粒细胞缺乏患者侵袭性曲霉病敏感性低。
⑦GM抗体检测
GM抗体检测主要用于免疫状态相对正常的过敏性疾病或免疫抑制不严重的曲霉感染患者。变应性支气管肺曲霉病患者可检测曲霉特异的IgE抗体。慢性肺曲霉病和曲霉病主要继发于既往肺部疾病患者，例如肺结核出现肺部空洞的患者，这类患者曲霉特异性IgG抗体会升高，检测曲霉特异性IgG可用于辅助诊断。
➤诊断曲霉病感染；
➤治疗监测；
➤区分定植与感染；
➤联合曲霉菌抗原覆盖更多的曲霉感染人群。
⑧隐球菌荚膜多糖抗原测定
此法能早期、快速诊断隐球菌感染，99%中枢神经系统隐球菌感染者为阳性，90%非中枢神经系统(肺、肾)隐球菌感染者为阳性，其临床意义如下：
➤未经抗真菌治疗的患者脑脊液或血清阳性滴度达1∶4提示感染；当大于1：8时提示其病情在发展或具活动性；
➤抗原阳性的滴度与感染呈正相关；
➤用于判断疗效剂预后时，须使用同一种试剂盒；
➤抗原检出的敏感性与菌株的血清型相关，血清型A/B/D可在0.5mg/ml时就可检出，而血清型C却需要在25ng/ml时才可检出。
⑨分子学方法
➤在最新的欧洲癌症治疗研究组织共识定义中，将曲霉PCR检测作为真菌学证据的组成部分。单一PCR阳性检测的敏感性和特异性分别为76.8%~88%和75%~94.5%。
➤隐球菌：PCR检测对隐球菌病的检测具有较高的阳性预测价值，在临床高度怀疑的情况下，即使PCR结果为阴性，仍应进行隐球菌抗原检测。
➤念珠菌T2 磁共振（T2MR）结合PCR技术可对住院患者血液样本进行检测。
➤宏基因组学：NGS检测具有从临床标本中鉴定真菌的能力，提高了非培养诊断的敏感性。定植和感染之间的区别仍将取决于临床分析判断。
侵袭性真菌病治疗——突破性真菌感染治疗
通过综合评估突破性真菌感染相关危险因素，患者持续的抗真菌预防方案、当地IFD流行病学等因素，早期选择广谱、强效的个体化抗真菌治疗方案（表5）。
表5 突破性真菌感染治疗方案
抗真菌药物的局限性
➤两性霉素B：其作用靶点是真菌胆固醇，但其带有严重的有时危及生命的副作用，包括发烧、心脏炎症和肾脏问题，因此适用性有限。
➤唑类：这些药物抑制细胞色素P450（一种人体血液解毒所需的药物代谢肝脏酶）。对于接受其他药物治疗的患者来说，唑类药物可能导致不良事件，如肝脏毒性。
➤棘白菌素类药物以葡聚糖合酶 （真菌特有）为靶点，毒性低。但需要每天给药一次，每次需要输液长达一小时。
新型抗菌药物
①Rezafugin（CD101）
Rezafugin（CD101）属于新一代棘白菌素，每周给药一次即可。对念珠菌和曲霉都表现出了优秀的抗菌活性。
②新型棘白菌素类（IBX）
由于其结构、作用机制均与棘白菌素类有着较大的区别，所以它在与棘白菌素类发生交叉耐药的几率也会相对降低。
IBX有口服和静脉给药两种途径，更有可能成为针对耐药念珠菌感染的第一个新型棘白菌素类口服药物。目前已批准的适应证为治疗外阴阴道炎、侵袭性念珠菌感染。
③新型两性霉素B（Coch-AmB）
Coch-AmB属于口服药。目前其动物模型显示具有较好的体内抗菌活性，对中枢神经系统感染具有较好疗效。
④Olorofim
Olorofim具有口服、静脉两种剂型，它对曲霉的覆盖范围很广，对唑类药物的曲霉具有抗菌活性，但对念珠菌、毛霉菌无效。
专家简介
