华法林是比较经典的抗凝药，多用于防治血栓栓塞性疾病。此药口服简单有效作用时间长，而价格也比较亲民，因而能够在临床上大面积推广。华法林的临床应用时间长达60年，但是对比国外动辄超过60%的高使用率，我国接受华法林的患者尚不足5%！
在我国，很多房颤患者都对华法林持怀疑态度，这又是为什么呢？
华法林的治疗窗“很窄”
同样是阻止血栓形成，但是人们容易将华法林与另外一种常用药阿司匹林混淆。阿司匹林主要通过抗血小板聚集来预防血栓形成，而华法林主要是通过抑制“凝血因子”来减少血栓的形成。
华法林有比较明显的缺点——治疗窗很窄。所谓治疗窗，就是要求用药尽可能维持在有效浓度和中毒浓度之间的一个最合理的范围，只有这样患者才能够得到有效治疗。而华法林的最大和最低剂量之间的空间比较小，一不注意就可能偏多或偏低。所以患者总觉得吃华法林有风险，甚至于部分初级医生掌握起来也有些棘手。
“大出血”吓坏了一些人
华法林的不良反应主要是出血。绝大多数患者在服用了超出目标范围的剂量后，可能引发出血。常见的有牙龈出血、瘀斑紫斑和鼻子出血，女性则可能出现经期出血量增多等。当然，即使在规定范围之内，也要警惕任何出血迹象。
上述出血情况与抗血小板药物导致的出血有所不同，后者多为胃肠道出血、眼部出血和血尿等。除外，华法林的其他不良反应还包括恶心、呕吐、腹泻、皮肤变黑、下肢和臂部水肿等情况。
诸多患者因为担心“出血”导致华法林应用不足，实际上这么做可能导致另外一种极端——血栓。
我去基层讲过多次课，在与地方医院的医生们交流时发现，很多医生容易低估抗凝获益而高估出血风险，使得患者得不到充分的抗凝治疗。患者也会因为一些道听途说的理论随意篡改已经确定好的抗凝治疗方案，不能按时按量服药。种种因素导致最终的抗凝治疗率偏低，而这也是我国房颤患者的卒中风险明显高于发达国家的重要原因之一！
所以说切莫因为出血就放纵了血栓，因噎废食的结局多半更为严重。
华法林到底怎么吃？
临床上常用的华法林有3mg/片和2.5mg/片两种规格，考虑到患者个体的差异，医生开出的华法林剂量很多时候不是整片，而是1/4片、1/2片、3/4片等。由此可见，服用华法林时对剂量要求还是很严苛的！
如何确定安全有效剂量？
主治医生必须根据患者服药后测定的国际标准化比值（INR）来确定有效剂量，INR值要保持在适度范围，常规是2～3，但老年患者为避免出血风险多控制在1.8～2.5，过高过低都不安全。
为了确保INR的适时监控和稳定，患者最开始服用华法林的时候，要求每周都到医院查1次INR。直到INR稳定后，再改为每1～2周或4周，最长可以每3到6月查1次。如换用不同药厂的药物时，因即使相同剂量的华法林在同一个体上的抗凝效果是不一样的，也需加强INR的监测。
华法林也不是每天都要求固定剂量，而是应该根据实际情况及时跟进调整。比如有些患者每周一、三、五是一个剂量，二、四、六则是另外一个剂量；再比如有的患者每周只有1天是高剂量，剩下的6天都是低剂量。总之，患者要牢记以避免吃错药。
哪些人应该选择华法林？
房颤患者：一般只推荐给那些容易出现脑血栓的房颤患者。临床研究发现25%～30%的脑中风患者皆由房颤引起，因此中风患者应当及时检查是否存在房颤，确定后再考虑服用。还未出现过中风的患者，如存在以下2种以上情况：高血压、糖尿病、心衰、年龄65岁以上、女性；或已75岁以上的老年房颤患者，均应考虑抗凝治疗。
心梗患者：心梗后容易形成左室心尖血栓，在通过超声心动图确诊后我们多建议服用华法林；
肺栓塞患者：特别是长期慢性肺栓塞患者应该尽早服用华法林；
下肢静脉血栓患者：除了下肢静脉血栓沉疴旧疾者，骨折或其他疾病不得不长期卧床的患者也建议临时服用华法林；
风湿性心脏病、瓣膜病等患者：瓣膜病患者即使成功置换金属瓣膜也要终身吃。
有些患者既有冠心病（装过支架）又有房颤，未来脑血栓风险较高。这样的患者一年之内可联用2～3种药物，即抗血小板又抗凝，我们称其为双联或三联“抗栓”治疗。
※服用华法林的注意事项
1.不同厂家生产的华法林略有差别，不要随意更换。
2.华法林主要通过对抗维生素K起效，所以日常生活中要少吃甚至不吃富含维生素K的食物，如猕猴桃、生菜、奶酪、菠菜、韭菜、蛋黄和动物内脏等。
3.服用华法林不分饭前、饭后，但是要尽可能保证在固定的时间点服药。若在当天忘记服药，可尽快补给。第二天才想起吃药的话，就不要加倍用药了。
4.长期服用华法林患者需要进行有创性手术治疗时，大多数需要中断抗凝。多在术前4～5日停用华法林，并在医生指导下使用低分子肝素替代治疗。
5.服用华法林期间，患者的血液尚处于抗凝状态，一旦出现外伤血液不容易凝固，所以要格外注意不要磕磕碰碰。
6.很多患者在吃华法林的同时也要吃其他药，药物之间难免相互影响，所以加减新药和更改原有药物剂量时，要及时跟主治医生汇报用药细节并加强监测。
作者：汪芳 北京医院心内科主任医师 博士生导师
来源：《别让你的血管比你老》科学技术文献出版社
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