新型口服抗凝药物具有起效迅速、疗效可预测、无需常规凝血监测和常规调整剂量等优势。其中直接Xa因子抑制剂利伐沙班在我国获准用于非瓣膜病房颤患者预防卒中和非中枢神经系统全身性栓塞。

01利伐沙班的作用机制及药理学特征

Xa因子为内源性和外源性凝血途径的关键环节，是共同凝血途径的第一步。Xa因子抑制剂减少凝血酶生成，但不影响已生成的凝血酶活性，对生理性止血功能影响小。

利伐沙班特异性、直接抑制游离和结合的Xa因子，阻断凝血酶生成而抑制血栓形成；口服吸收迅速，利伐沙班15mg和20mg均应与餐同服，几乎完全吸收。1/3有活性的原型药物经肾脏清除，2/3被代谢为无活性的代谢产物，通过粪便和尿液排泄。利伐沙班可24h有效抑制凝血酶生成。

02利伐沙班适用人群和剂量

对于CHADS2≧1(具有以下任一项：充血性心力衰竭、高血压、年龄≧75岁、糖尿病、卒中或一过性脑缺血发作病史)且无抗凝禁忌证的非瓣膜病房颤患者，建议利伐沙班20mg，1次/d。

对肌酐清除率（Ccr）30～49ml/min的患者，建议给予15mg,1次/d。

对Ccr15～29 ml/min的患者，抗凝治疗应重慎重，如需要可给予15 mg,1次/d。

03禁忌证

利伐沙班禁用于下述患者：

✖对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏；

✖有活动性出血；

✖伴有凝血异常和有出血风险的肝损害，包括肝功能分级标准（Child-Pugh）B和C级肝硬化；

✖孕妇及哺乳期妇女；

✖Ccr<15ml/min；血小板低于20×109/L。

04利伐沙班抗凝活性的检测

临床试验证实，利伐沙班抗凝作用可预测性好、治疗窗宽、多次给药后无蓄积、与药物和食物相互作用少、无需常规监测凝血指标。但服用利伐沙班的患者如凝血酶原时间（PT）明显延长，可能提示出血风险增加。

尽管服用利伐沙班无需常规监测凝血功能，但是在特殊情况下，如疑似过量、急诊手术、发生严重出血事件、需要溶栓或者可疑依从性差，可测定Xa因子活性或敏感性试剂测定PT评估利伐沙班的抗凝作用和出血风险，测定时应注明采血时间。

05利伐沙班在特殊情况下的使用

围术期：

1术前：

长期服用利伐沙班的患者，如拟行择期手术，建议停用利伐沙班24h后手术。

如需急诊手术，应停利伐沙班至少12h（最好24h）；如不能等待停药12h后进行，可检测抗Xa活性，并权衡出血风险和急诊手术必要性。

低出血风险手术时，如体表脓肿切开或简单拔牙（不超过3颗），无需停药。但尽量避免在利伐沙班给药后2～4h进行有创操作。

2术后：

手术（择期或急诊手术）或有创操作后，如果临床情况稳定，且止血充分，可于术后8～12h恢复利伐沙班给药，无需使用其他抗凝药物进行桥接。

3轴索麻醉（包括脊柱和硬膜外麻醉）：

轴索麻醉（脊柱/硬膜外麻醉）或脊柱/硬膜外穿刺时，抗凝可增加硬膜外或硬膜下血肿风险。患者应至少停药24h，否则不推荐进行轴索麻醉，应改为全麻。接受有创性穿刺（如腰穿）的患者，利伐沙班给药需延迟24h。

4硬膜外留置导管：

术后使用硬膜外留置导管的患者如抗凝治疗有发生硬膜外或硬膜下血肿的风险，不建议使用利伐沙班。

参考文献

[1].利伐沙班临床应用中国专家建议[J].中华内科杂志,2013,52(10):897-902.