颈椎病

颈椎病又称颈椎综合征，是由于颈椎间盘退变，导致椎间隙变窄、椎间失稳、椎间盘突出或骨质增生，刺激或压迫颈神经根、脊髓、椎动脉或交感神经而引起的综合症候群。轻者头、颈、肩臂麻木疼痛，重者可致肢体酸软无力，甚至大小便失禁、瘫痪。病变累及椎动脉及交感神经时则可出现头晕、心慌等相应的临床表现。本病是中老年人的常见病、多发病。目前对本病的治疗多采用非手术疗法，而在各种非手术疗法中，又以推拿治疗优先考虑。

【应用解剖】

1.寰枕关节 由枕骨隆突与寰椎的上关节凹构成水平面关节，依赖寰枕筋膜维系其稳定，可有轻度侧偏运动，寰椎侧块的横突孔供椎动脉穿出。该关节有颈1脊神经根、椎动脉经过，易受刺激或挤压产生相应症状。

2.寰枢关节 由寰椎和枢椎齿状突构成的复合关节，寰椎环绕齿状突可做旋转运动。该关节没有椎间孔，颈2神经根从关节间隙穿出，易受挤压、刺激而发生疼痛。

3.枕下三角 由头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌四块肌肉构成，位于寰枢关节的外侧，左右各一。枕大神经、枕小神经、耳大神经、耳小神经、椎动脉从该三角区经过，易受刺激、挤压而产生相应组织分布区域症状。

4.关节突关节 由上位椎体的下关节突与下位椎体的上关节突及关节囊构成，左右各一。起到稳定脊柱，引导脊柱旋转、屈伸、侧屈的作用。当该关节发生紊乱、错缝、滑膜嵌顿时，则可产生疼痛、运动功能障碍。

5.钩椎关节 由颈3～颈7椎体的钩突与上位椎体的下唇缘构成，左右各一。其相邻的组织有椎动脉、神经根、脊膜后支和交感神经丛等。当钩椎关节增生时，可压迫、刺激相邻组织而产生症状。

6.椎管 由椎体后缘、椎弓及后纵韧带、黄韧带构成，供脊髓通行的管道。当椎间盘髓核膨出、突出、脱出，黄韧带肥厚则形成软性椎管狭窄；椎体后缘骨质增生则形成硬性椎管狭窄，产生相应症状。

7.横突孔 第6颈椎至寰椎的两侧均有横突孔，有保护椎动脉的作用。椎动脉自第6颈椎横突孔进入向上直行，穿出寰椎，沿寰椎的椎动脉切迹走行，约于齿状突与乳突连线的中点处经枕骨大孔进入颅内，易受寰枕筋膜痉挛、挤压、刺激的影响而发生血管痉挛。

【病因病机】

颈椎间盘退变是本病的内因，各种急、慢性颈部损伤，感受风、寒、湿邪侵袭是本病的外因。

1.内因 一般情况下，颈椎椎间盘退变从软骨板开始并逐渐骨化，通透性随之降低，髓核中的水分逐渐减少，椎间隙变窄。由于椎间隙变窄，使前、后纵韧带松弛，椎间失稳及继发性炎症，后关节囊松弛，关节腔变窄，关节面长时间磨损而导致增生。椎体后关节、钩椎关节等部位的骨质增生以及椎间孔变窄或椎管前后径变窄，是造成脊髓、颈神经根、椎动脉及交感神经受压的主要病理基础。

2.外因 由于跌、仆、闪、挫或长期从事低头伏案工作，平时姿势不良，枕头和睡姿不当，均可使颈椎间盘、后关节、钩椎关节、椎体周围各韧带及其附近软组织不同程度的损伤，从而破坏了颈椎的稳定性，促使颈椎发生代偿性骨质增生。若增生物刺激或压迫邻近的神经、血管和软组织，则引起各种相应的临床症状和体征。

本病属中医“项痹病”“眩晕病”等范畴。中医认为，颈椎病与年龄及气血盛衰、筋骨强弱有关。年老体弱，肝肾、气血亏虚，筋肌骸节失却滋养；或被风寒湿邪所侵，气血凝滞痹阻；或反复积劳损伤，瘀聚凝结于脊窍，发为本病。

【诊断】

（一）颈型颈椎病

由于颈椎急、慢性损伤，或长期不良姿势，而造成椎旁软组织劳损，颈椎关节突关节紊乱、错缝，颈椎生理弧度改变，稳定性下降，从而诱发椎间盘代偿性退变，造成颈椎内、外力平衡失调，导致颈项部和肩胛区域肌肉处于持续紧张的状态，出现该区域的刺激症状。

1.症状

（1）表现为患者颈部前屈，旋转幅度明显减小，颈夹肌、半棘肌、斜方肌等出现肌紧张性疼痛。

（2）颈部有僵硬感，易于疲劳。

（3）肩胛肩区有酸痛感和沉重感，劳累后症状加重，休息后症状减轻，经常出现“落枕”样现象。

2.体征 同“落枕”。

3.辅助检查 同“落枕”。

（二）神经根型颈椎病

由于颈椎钩椎关节、关节突骨质增生，颈椎生理弧度改变、椎间孔径变窄及软组织损伤、肿胀等，造成对神经根的压迫和刺激而引起典型的神经根症状。

1.症状

（1）颈项部或肩背呈阵发性或持续性的隐痛或剧痛；受刺激或压迫的颈脊神经的走行方向有烧灼样或刀割样疼痛，伴有针刺样或过电样麻感；当颈部活动某一姿势时，上述症状会加重。

（2）颈部活动有不同程度受限或发硬、发僵，或颈呈痛性斜颈。

（3）一侧或两侧上肢有放射性痛、麻，伴有发沉、肢冷、无力、握力减弱。

2.体征

（1）颈椎生理前凸减少或消失，甚至反弓，脊柱侧弯。上肢及手指感觉减退，严重时可有肌肉萎缩。

（2）颈部有局限性条索状或结节状阳性物，在病变颈椎节段间隙、棘突、棘突旁及其神经分布区可出现压痛。手指放射性痛、麻常与病变节段相吻合。

（3）患侧肌力减弱，病久可出现肌肉萎缩。

（4）臂丛神经牵拉试验、椎间孔挤压试验可出现阳性。

（5）腱反射可减弱或消失。

3.辅助检查

（1）X线检查可显示颈椎生理前凸变直或消失，脊柱、棘突侧弯，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，钩椎关节变锐及椎间孔狭窄等改变。

（2）CT、MRI检查可清楚观察椎间盘突出程度、神经根受压情况。

（三）脊髓型颈椎病

由于突出的颈椎间盘组织、增生的椎体后缘骨赘、向后滑脱的椎体、增厚的黄韧带和椎管内肿胀的软组织等，对脊髓造成压迫，导致脊髓缺血、变性等改变，引起病变节段以下躯体感觉、运动和大小便功能等异常。本型与颈椎间盘突出症相似（参见颈椎间盘突出症）。

（四）椎动脉型颈椎病

由于颈椎间盘退变、关节间隙变窄、钩椎关节增生，引起椎动脉扭曲、钩椎关节的骨质增生而导致椎动脉受压，或寰枕关节失稳、寰齿间隙不对称，或因椎动脉交感神经丛受刺激而导致基底动脉痉挛等，造成椎基底动脉供血不足。近年来对椎动脉形态学的研究表明，该病存在椎动脉起始段痉挛、钩椎关节增生压迫、寰枕段痉挛、颅内段痉挛等多种形态学病理改变。因此，可以认为，椎动脉形态学改变使椎动脉血流动力学异常，椎动脉供血不足，小脑缺血、缺氧是导致眩晕的主要原因。

起始段痉挛

钩椎关节增生压迫

寰枕段痉挛

颅内段痉挛

《灵枢》有“髓海不足，则脑转耳鸣”“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”“上虚则眩”等记载。

1.症状

（1）持续性眩晕、恶心（呕吐）、耳鸣（耳塞）、记忆力减退、偏头痛等。

（2）可伴有视物模糊、视力减退、精神萎靡、失眠、嗜睡等。

（3）头部过伸或旋转时，可出现位置性眩晕、恶心、呕吐等急性发作。

（4）可伴有颈肩臂痛或交感神经刺激症状。

2.体征

（1）病变节段关节突关节压痛。

（2）眩晕发作时可出现猝倒，但神志清醒。

（3）旋颈试验阳性。

3.辅助检查

（1）X线检查可见钩椎关节侧方或关节突关节骨质增生。

（2）椎动脉CT血管造影三维重建可见椎动脉扭曲、狭窄，串珠样痉挛，入横突孔异常等。

（3）TCD检查显示椎基底动脉血流速度减慢或增快。

（五）交感神经型颈椎病

1.症状

（1）后枕部疼痛，头痛、头沉、头晕或偏头痛，可伴有耳鸣、耳闷感。

（2）心率增快或减慢，有心前区闷痛、心悸不适症状。

（3）肢体发凉或热感，肤温降低或增高，肤色发白或潮红，多汗或无汗，疼痛或痛觉过敏交替出现。

2.体征

（1）两侧颈椎横突前压痛明显。

（2）部分患者出现霍纳征。

3.辅助检查

（1）X线检查颈椎生理弧度有不同程度的改变，椎体和钩椎关节骨质增生。

（2）心电图检查无异常或有轻度异常。

（六）混合型颈椎病

兼具上述两种类型或两种以上类型的诊断要点。

【鉴别诊断】

（一）颈型颈椎病

落枕 以晨起颈项强痛、活动功能受限为特征。

（二）神经根型颈椎病

前斜角肌综合征 以患侧手指痛麻、肿胀、肢凉，肤色白或紫为特征。出现前斜角肌痉挛、压痛，肩臂下垂时症状加重，上举后症状缓解，艾迪森征阳性。

（三）脊髓型颈椎病

1.颈脊髓肿瘤 以症状呈进行性加重为特征。先出现颈、肩、臂手指疼痛或麻木，继而同侧上肢下神经元病损，逐渐发展到对侧下肢上神经元病损，CT、MRI、脊髓造影可确诊。

2.脊髓空洞症 好发于20～30岁的青年人，以痛温觉与触觉分离为特征，尤以温度觉的减退或消失明显。

（四）椎动脉型颈椎病

1.梅尼埃病 以中青年女性好发为特征。呈发作性眩晕、头痛、恶心、呕吐、耳鸣、眼球震颤等症。

2.位置性低血压 以卧位、蹲位起立时头晕为特征。眩晕即发即止，无颈部症状，旋颈试验阴性。

（五）交感神经型颈椎病

心绞痛 有冠心病史，发作时心前区剧烈疼痛，伴胸闷心悸、出冷汗为特征。心电图提示ST段压低，含服硝酸甘油片能缓解。

【治疗】

（一）治疗原则

消除肌痉挛，纠正椎骨错缝，恢复颈椎内、外力平衡。颈型以纠正颈椎紊乱、缓解肌紧张为主；神经根型以活血化瘀、疏经通络为主；椎动脉型以行气活血、益髓止晕为主；交感神经型以益气活血、平衡阴阳为主。

（二）手法

法、一指禅推法、按法、拿法、拔伸法、扳法、旋转提颈法、按揉法、擦法等。

（三）取穴与部位

1.五线

（1）督脉线 自风府穴至大椎穴连线，即督脉经颈段。

（2）夹脊线 自风池穴至颈根穴（大椎穴旁开1寸）连线，即华佗夹脊颈段，左右各一线。

（3）颈旁线 自乳突至颈臂穴（缺盆穴内1寸）连线，即上颈段的胸锁乳突肌与下颈段的斜角肌的连线，左右各一线。

2.五区

（1）肩胛带区 冈上肌区域，左右各一区。

（2）肩胛背区 冈下肌区域，左右各一区。

（3）肩胛间区 两侧肩胛骨的内侧之间区域。

3.十三穴 风府穴、风池穴（双）、颈根穴（双）、颈臂穴（双）、肩井穴（双）、肩外俞穴（双）、天宗穴（双）。

（四）操作

1.基本操作

（1）五线 ①督脉线用一指禅推法、按揉法往返操作。②夹脊线用一指禅推法、按揉法、拿法往返操作。③颈旁线用一指禅推法、按揉法、抹法往返操作。治疗时间约5分钟，以疏经通络，理气活血。

（2）五区 ①肩胛带区由肩峰端向颈根部施法、拿法交替操作。②肩胛背区用法、按揉法交替操作。③肩胛间区用法、一指禅推法、拨揉法交替操作。治疗时间约5分钟，以舒筋解痉，缓解肌紧张。

（3）十三穴 按揉风府穴、风池穴（双）、颈根穴（双）、颈臂穴（双）、肩井穴（双）、肩外俞穴（双）、天宗穴（双）。时间约5分钟，以疏经理气，活血止痛。

（4）其他 ①有关节突关节紊乱者，用旋转提颈扳法或颈椎定位扳法操作，以纠正关节紊乱。②颈项部用直擦法或斜擦法操作，颈肩用横擦法操作，以透热为度。

2.辨证操作

（1）颈型颈椎病 ①根据症状累及部位，选择相应的五区、十三穴，用一指禅推法、按揉法、拨揉法。②偏头痛者，取同侧风池穴，用一指禅推法向直上方向操作。③眩晕者，用一指禅推风池穴（双），用拇指的尺侧偏峰沿寰枕关节向风府方向操作，左手推右侧，右手推左侧。

（2）神经根型颈椎病 ①相应神经根节段治疗。放射至拇指根痛、麻者，取同侧C5～C6椎间隙，用一指禅推法、按揉法治疗；放射至拇指、食指、中指及环指桡侧半指痛、麻者，取同侧C6～C7椎间隙，用一指禅推法、按揉法治疗；放射至小指及环指尺侧半指痛、麻者，取同侧C7～T1椎间隙，用一指禅推法、按揉法治疗。②根据症状累及部位，选择相应的五区、十三穴，用一指禅推法、按揉法、拨揉法操作。

（3）脊髓型颈椎病 参见颈椎间盘突出症操作。

（4）椎动脉型颈椎病 ①一指禅推风池穴（双），用拇指的尺侧偏峰沿寰枕关节向风府方向操作，左手推右侧，右手推左侧。②取颈臂穴（双），用一指禅推法、按揉法操作。③用鱼际揉前额，拇指按揉印堂穴、睛明穴、太阳穴，分抹鱼腰穴；沿足少阳胆经头颞部循行线进行扫散法治疗。

（5）交感神经型颈椎病 ①颞部、前额部、眼眶等部位，用抹法、一指禅推法、按揉法、扫散法等操作。②视物模糊、眼涩、头晕者，一指禅推风池穴（双），用拇指的尺侧偏峰沿寰枕关节向风府方向操作，左手推右侧，右手推左侧。③头痛、偏头痛、头胀、枕部痛者，取同侧风池穴用一指禅推法向直上方向操作。④耳鸣、耳塞者，取同侧风池穴，用一指禅推法向外上方向操作。⑤心前区疼痛、心动过速或过缓者，取颈臂穴（双），用一指禅推法、按揉法操作。

（6）混合型颈椎病 根据证型和症状的轻重缓急对症治疗。

【注意事项】

1.急性期推拿治疗宜轻柔；缓解期可采用纠正后关节紊乱、错缝的手法，缓解对神经、血管的刺激、压迫。

2.掌握症状与病变节段的一般规律，是辨证推拿的基础。如上颈段病变以头面部症状为主，中颈段病变以颈、肩、背、上臂症状为主，下颈段病变以前臂、手指症状为主。

3.把握推拿手法操作的作用点、作用力、作用力方向，注意向心性操作原则。

4.对椎间盘突出、脱出，脊髓受压明显，临床症状较重，病理反射阳性，参照颈椎间盘突出症治疗方法，禁用颈椎扳法。

【疗效评定】

1.治愈 原有各型症状消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常的劳动和工作。

2.好转 原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。

3.未愈 症状无改善。