来源：逸仙药学V
作者：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
审核：中山大学孙逸仙纪念医院 伍俊妍
肝脏是药物代谢的主要脏器，因而也是药物损伤的主要靶器官。药物性肝损害(DILI)是指由药物或其代谢产物引起的肝脏损害。DILI是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一，重者可致急性肝衰竭（ALF）甚至死亡。能引起肝损害的药物很多，在已上市的药品有1100种以上具有潜在的肝毒性，常见的包括抗微生物药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、循环系统用药、激素类药物、影响免疫功能药物和传统中药、天然药等。以下逸仙药师将介绍易引起肝损伤药物及防治：
一、易致肝损伤药物：
抗微生物药物：抗结核药物如利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等；氯霉素、红霉素酯化物、克拉霉素、四环素类、磺胺类、特比萘芬、酮康唑、二性霉素B等；
抗肿瘤药物：环磷酰胺、甲氨蝶呤、丝裂霉素、5-氟尿嘧啶、依托泊苷、顺铂、卡铂、阿霉素、吡柔比星、长春瑞滨、长春新碱、多西他赛等；
作用于中枢神经系统用药物：非甾体抗炎药如阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛等；抗痛风药物如别嘌醇、苯溴马隆等；抗癫痫药物如卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠等；抗精神病药如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、硫必利等；抗抑郁药如多塞平、阿米替林等；催眠药如苯巴比妥、艾司唑仑、地西泮等；
作用于循环系统的药物：调节血脂药物如氟伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、非诺贝特等。钙拮抗剂如硝苯地平、尼莫地平等；抗心律失常药如胺碘酮等；
作用于消化系统的药物：H2受体拮抗剂如雷尼替丁、西咪替丁等；
激素及其他药物：孕激素（包括避孕药）如黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮、孕三烯酮、炔诺酮等；雌激素类药物如炔雌醇、替勃龙等；雄性同化激素如丙酸睾酮、达那唑等；降糖药物如阿卡波糖、格列本脲、格列吡嗪、吡格列酮等；抗甲状腺药物如甲硫咪唑、丙基硫氧嘧啶等；
影响免疫功能的药物：硫唑嘌呤、来氟米特、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯、沙利度胺、羟氯喹、干扰素等；
其他：华法林、异维A酸、阿法骨化醇、坦索罗辛、非那吡啶等；
单味中药：菊三七（土三七）、雷公藤、何首乌、黄药子、川楝子、千里光、艾叶、苍耳子、乌头、附子、朱砂、雄黄、青黛、山豆根、黄独、补骨脂、斑蝥、蜈蚣、麻黄、贯众、常山、泽泻、芫花、大黄、姜半夏、天花粉、金不换、白藓皮等。
二、DILI的基本治疗原则是：
1、及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；
2、应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；
3、根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗；
4、ALF/SALF等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。
三、药物治疗：
1、保肝药物：可减轻肝损伤､促进肝细胞再生､改善肝脏功能
还原型谷胱甘肽：它与体内过氧化物和自由基结合，具有对抗氧化剂破坏巯基及脏器、保护细胞中含巯基的蛋白和酶的作用;
甘草酸制剂：常用药物有甘草酸二胺，异甘草酸镁，复方甘草酸苷等，该类药物兼有保护肝细胞膜及改善肝功能的作用，临床广泛应用于各类肝炎的预防和治疗；
多烯磷脂酰胆碱：该药具有促进肝细胞膜再生，降低脂肪浸润，协调磷脂和细胞膜的功能；
水飞蓟素制剂：具有抗脂质过氧化、清除自由基、维持细胞膜稳定性和促进肝细胞再生等作用；
双环醇：具有抗脂质过氧化、清除自由基、维持细胞膜稳定性和促进肝细胞再生等作用；
硫普罗宁：该药为含活性巯基的甘氨酸衍生物，具有抑制过氧化物产生，保护肝线粒体结构并改善其功能的作用;
葡醛内酯：具有保护肝脏及解毒作用，与含有羟基或羧基的毒物结合，形成低毒或无毒结合物由尿排出;
保肝中药：五味子、垂盆草、溪黄草、水飞蓟、黄芪、丹参等在临床上可用于肝损伤的治疗。
2、利胆类药物：可促进胆汁分泌、降低胆红素，适用于胆汁淤积型DILI
腺苷蛋氨酸：具有调节肝脏细胞膜流动性，促进解毒过程中硫化产物合成的作用；
熊去氧胆酸：具有稳定细胞膜、免疫抑制和保护线粒体的作用，同时有明显的利胆作用，增加胆汁引流；
茴三硫 ：具有促进胆汁、胆酸和胆色素分泌的作用，并可增强肝脏解毒功能。
3、降酶治疗：
代表药物有联苯双酯，该药为五味子丙素的中间体，近期降低ALT作用较为肯定，但远期疗效较差，停药后容易反跳，且有用药后出现黄疸及病情恶化的报道，应引起重视；双环醇除抗炎保肝作用外，也具有明显的降酶作用。
4、改善肝细胞能量代谢：
腺苷三磷酸、辅酶A、肌苷和维生素类等可通过改善肝细胞能量代谢，在一定程度上起到保护肝细胞的作用，也可以适当使用维生素B等。脂溶性维生素的剂量较大时可能加重肝脏负担，一般不建议使用。
5、促肝细胞生长和肝功能替代疗法：
促肝细胞生长素可刺激正常肝细胞DNA合成，促进肝细胞再生，可用于亚急性重型肝炎的辅助治疗。重症DILI患者可用人工肝支持疗法或人工肾治疗，必要时进行肝移植。
6、糖皮质激素的应用：
糖皮质激素对DILI的疗效尚缺乏随机对照研究，应严格掌握治疗适应证，宜用于超敏或自身免疫征象明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显甚或继续恶化的患者，并应充分权衡治疗收益和可能的不良反应。
