学校：______________

年级:__ ___

班级:______________

学(籍)号:____________________

学生 基本 情况

姓名

性别

民族

出生年月

身份 证号

户籍性质

□城镇 □农村

家庭 基本 情况

家庭 情况

家庭人口数

家庭成员在学人数

户籍 地址

省（自治区） 市 （市、区） 镇（街道） （门牌号）

邮政 编码

联系人

联系电话

家庭 成员 情况 直系 亲属

姓名

与学生关系

年龄

工作（学习）单位

联系电话

从业情况

文化程度

年收入（元）

健康状况

特殊 群体 类型

1.建档立卡贫困家庭学生 □是 □否 2.最低生活保障家庭学生 □是 □否 3.特困供养学生□是 □否 4.孤弃学生□是 □否 5.烈士子女□是 □否 6.家庭经济残疾学生□是 □否 7.残疾人子女 □是 □否 8.困难职工家庭子女□是 □否 9.其他家庭经济困难情况□是 □否

影响 家庭 经济 状况 有关 信息

家庭人均年收入▁▁▁▁元。 家庭遭受自然灾害情况：▁▁▁▁▁▁▁。家庭遭受突发意外事件：▁▁▁▁▁▁▁▁。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。 家庭成员失业情况：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。家庭欠债情况：▁▁▁▁▁▁▁▁▁。 其他情况：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。

个 人 承 诺 及 认 证

本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。


手写签名：

2021年 月 日

本人是▁▁▁▁▁同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询，核对。

学生家长或监护人手写签名：

2021年 月 日

学生就读学校认定小组意见：




负责人签字：
单位名称：(加盖公章）
2021年 月 日

备注：此表适用于学前、小学、初中、普通高中、中等职业教育