吴文博 河北省石家庄市中医院
大承气汤。来源：《伤寒论•辨阳明病脉证并治》
组成：大黄、芒硝、厚朴、枳实，本方是有寒性泻下药与行气药配伍而成。
方解：
1.本方是寒下剂的代表方，主治阳明府实证。症见大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足蕺然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
由于实热与积滞互结，浊气填塞，腑气不通，故大便秘积，频转矢气，脘腹痞满疼痛；里热内盛，必然消耗津液，使糟粕结聚，燥粪积于肠间，故腹满硬痛而拒按；邪热上扰神明，故见谵语；脾胃主四肢，胃属于阳明，阳明里热炽盛，蒸迫津液外泄，则手足汗出；热盛伤津，燥实内结，故见舌苔黄燥，甚至焦黑起刺，脉沉实。
2.本方也可治疗热结旁流：下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。“热结旁流”是因为燥粪结于肠中，以致于粪水从旁而下，纯利稀水者。热结肠道，津伤燥化，燥热与糟粕相结，腑气不通，故大便秘结，腹部疼痛，按之坚硬有块。热结旁流者，虽然下利清水臭秽，而腹痛不减，是肠中实热积结较甚，肠胃为排除热结所产生的一种假象，其旁流是现象，本质是实热。燥热内盛，灼伤津液，阴精不能上承而见口舌干燥，脉滑实。此治因势利导，“通因通用”，泻热以保津液。
3.本方还也可治疗热厥、痉病或发狂之属于里热实证者。因为实热积滞闭阻于里，阳气受遏，可见热厥之证；里热实证，热盛伤津，筋脉失养，出现痉病之抽搐，拘急项强，胸满，牙关紧闭，角弓反张。热甚则热扰神明而出现神昏，谵语，甚至发狂等。此亦应急下实热燥结，保存阴津。
本方主证，可归纳为“痞”（心下闭塞坚硬）是自觉胸脘有闭塞压重的感觉。“满”（胸胁脘腹胀满）脘腹胀满，按之有抵抗感。“燥”（肠中燥屎，干结不下）肠中粪便，既燥且坚，按之坚硬。“实”（腹中硬满，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬满不减）四证和苔黄，脉实。“痞”、“满”是肠中宿食停滞，腑气蓄积结滞，是一种无形的气滞；而“燥”“实”是津液被耗，形成实热积滞，是一种有形的热结。然而，二者之间可以相互影响的，气滞可以导致热结，热结可以加重气滞的形成，气滞更能促进热结的不通。
总之，此证病变部位在阳明（胃、肠），病因为实热与积滞壅结肠胃，其临床上可以表现各异的症状，但其病机相同，均是实热积滞内结肠胃所致。六腑以通为用，热邪弥漫阳明，尚可清解，若有形热结壅于胃肠，则应急下邪热积滞，以存阴于内，（素问曰：其下者，引而竭之；中满者，泻之于内，、、、、、、其实者，散而泻之。）
方中大黄苦寒泻热通便，荡涤胃肠之积滞，且能活血行瘀，从而有利于推陈出新，使胃肠功能恢复。本方大黄生用且后下，其力量更锐，（急煎取其生而疏荡，久煎取其熟而停留。）为君药；然而大黄长于泻热推荡，软坚效果欠佳，若只用大黄荡涤，仍不能速下，故配用咸寒的芒硝，咸能软能下，咸寒增液，方中芒硝“增水行舟”，而后大黄才能奏泻热荡积，推陈出新之功，为臣药。二药相须为用，峻下热积之力更强；积滞内停，阻止气机不行而成气滞，使积滞更难下泄，故用厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助芒硝、大黄推荡积滞以加速热积的排泄，共为佐使。
功用：峻下热结
主治：1．阳明腑实证 前面介绍，本证由于实热积滞胃肠，热盛而津液大伤，故治宜急下实热燥结，以存阴救阳。从根本上图治，而不可用滋阴之品。此发称“釜底抽薪，急下存阴”。#釜——古代的一种炊具，相当于现代的锅。釜底抽薪——抽去锅底的柴，比喻从根本上解决。
2．热结旁流——通因通用法
3．里热实证之热厥、痉病、发狂等。
临床运用：主要抓住“痞”“满”“燥”“坚”四证及苔黄，脉实为依据。可根据症状的轻重来调整药物的比例。
注意事项：
1．本方泻下峻剂，如气虚阴亏，或表证未解，或胃肠无积滞，均不宜使用。
2．中病即止。
3．孕妇禁用。
4．本方煎法：先煎枳、厚，后下大黄，再下芒硝。
大承气汤与现代疾病的治疗
现在临床上，常用来治疗：
1. 单纯性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粘连性肠梗阻
2. 呼吸系统疾病（咳嗽、哮喘）
3. 急性胆囊炎，
4. （重证）急性胰腺炎，
5. 急性阑尾炎，
6. 高热，
7. 神昏，
8. 惊厥，
9. 发狂
10. 中毒（导泻）等多种疾病，中医辨证为阳明腑实证的患者。
