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作者| 刘大为 来源 | “重症医学”授权转载
前负荷有多种定义，本质上指舒张末期心肌纤维的初长度，对心脏整体而言则是心肌收缩前所承受的负荷。
目前常用的指标包括由压力和容积指标组成的静态前负荷指标及动态前负荷指标。本节主要阐述压力指标，即中心静脉压（central venous pressure, CVP）和肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure, PAWP）。
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CVP反映前负荷需具备的条件及临床应用
压力指标是临床应用最早且最广泛的反映前负荷的指标，但随着监测技术的进步，使测定容量指标成为可能。
有研究显示压力指标不能很好的反映前负荷，也不能判断液体反应性；但也有研究认为以CVP为指导的早期目标指导治疗能改善预后，这一结论还被纳入相关指南。
面对这些争议，应首先明确CVP作为压力指标反映前负荷应具备的前提条件。
（一） 右心房压力能反映右心室压力
因中心静脉与右心房和舒张末期的右心室间几乎没有阻力，故在心脏舒张末期，右房压与右室舒张末压相等，这是CVP反映前负荷的先决条件。
但由于本质上CVP指的是右心房或者胸腔段腔静脉内的压力，而右室充盈压却是CVP与心包腔压力的差值，即跨壁压力，故CVP并不完全等同于右室充盈压。
即使除去与测量相关的因素（如零点位置、体位、插管深度等）和心脏的解剖异常（如三尖瓣返流或狭窄），任何影响心脏及大血管周围压力变化的因素，如呼气末正压（PEEP）、张力性气胸、心包填塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等，均会影响压力与跨壁压力之间的关系，进而影响CVP反映右室充盈压的准确性。
（二）影响压力反映容量的因素
由于压力与容量之间并非呈线性关系，CVP作为压力指标能否反应容量取决于心脏顺应性，即心室在单位容量改变时导致的压力改变，用ΔV /ΔP表示。
任何影响顺应性的因素均会对CVP反映容量造成影响。
1.心脏功能影响CVP
临床常见的引起心功能改变的因素有心肌梗死、心肌炎、急性瓣膜病、严重心律失常、心包填塞等。在这种情况下，可出现容量未发生改变而CVP却显著升高的情况，此时应谨慎评估CVP反映前负荷的准确性。
特别是在心功能异常时，通常定义的CVP的参考范围将不能准确反映容量状态，这也就是为什么不能单纯通过CVP水平的高低判断容量的原因，应与心功能相结合来综合评价（图1、图2）。
