小V答疑笔记

错过了三甲医院专家直播课程？不怕，小V帮您整理了直播课上专家为医生同仁的答疑内容。如果你也是一位爱学习的医师，就赶快关注医学V直播吧！

口服止疼药后出现小便困难，应该如何处理？

阿片类药物尿潴留的短期耐受的副作用，这个副作用最多两个星期，快的话一个星期就会耐受。如果出现小便困难，不是很严重的话，可以按摩膀胱部位，或者旁边用水壶的流水声去诱导病人解除小便。如果仍然不能够小便的话，建议可以暂时的做一个留置导尿，大概一周以后就可以把导尿管拔掉，因为副作用会耐受。如果出现服用了止疼药以后小便困难的话，还要做个B超看一看，是不是前列腺很大，如果有比较严重的前列腺肥大和增生的话，那么在阿片耐受期的同时，还要用一些抗前列腺的治疗，只要前列腺的治疗起效，阿片类副作用耐受，小便困难就会缓解。

吗啡缓释片与吗啡片，同时常规使用可以吗？

可以。吗啡缓释片我们通常是用来控制持续的疼痛。就是每12小时用药一次。当患者他平时都还可以，但每天总有一到两次，甚至三到四次的时间，突然一下就痛起来，痛上大概一个小时以后，他又不痛了，这种痛一般我们叫爆发痛。所以吗啡缓释片和吗啡片同时使用，就是用于这种情况。

用吗啡缓释片去控制持续的疼痛，用吗啡的即时片去控制爆发痛。就说当患者出现爆发痛的时候，赶紧就口服一片这个即时的吗啡，因为即时的吗啡起效比较快，可以控制爆发痛的发作。又因为爆发痛的持续时间不长，所以它不需要作用时间很长，即时吗啡作用时间只有四个小时，所以也是比较符合爆发痛的特点的。

但是有一点，如果你一天当中使用这个即时吗啡，次数超过三次以上的时候，那么你就要把即时吗啡的这个总量总结起来，第二天缓释吗啡的剂量要增加，增加多少呢？就等于你前面一天，处理爆发痛的时候使用的即时吗啡的那个量。如果每天的爆发痛超过三次以上，需要用即时吗啡解救，那么就要把这个即时吗啡的量，转化成为缓释吗啡，用于第二天的按时给药。

晚期胃癌患者肠梗阻，如何止疼？

如果晚期胃癌患者主要的疼痛位置在上腹部和后背这一圈，那么建议你可以到有条件的医院去做腹腔神经丛阻滞。如果病人的疼痛部位，不是在上腹部和后背部，是在全身或者其他的地方，或者是胃癌已经转移了，是全身多个部位的疼痛，那么这种病人因为肠梗阻是不能吃的止疼药，所以有另外两个办法。

一是，送他到医院，找麻醉科给他配一个自控止痛泵。通过这个镇痛泵，用快速滴定的方法，迅速地缓解这个病人疼痛。而且用药一天到两天以后，已经确诊测算到了患者到底需要多少阿片类药物，才能够有效的镇痛后，把这个静脉用的镇痛药物，通过剂量转换，转成芬太尼透皮贴剂，贴到患者身上。那么这个患者就可以回家后也这样使用。然后定期让家属过来给他配芬太尼透皮贴就行。

二是如果没有条件住院，可以到药店，买肛塞的胶囊，然后把奥斯康定的片，放到肛塞胶囊里面，用肛塞缓解病人疼痛。但是肛门塞不宜长期用，其实也不方便，容易造成血管的破裂，出血什么的。所以肛塞奥斯康定可以在早期使用，但当我们通过肛塞奥斯康定获得了这个病人最佳的镇痛药剂量的时候，可以把这个药物剂量，转化成芬太尼透皮贴，贴到病人身上。这样也可以很好的控制患者的疼痛。

请问脑梗后遗症神经痛，怎么处理？

一般简单的来讲，就是口服药物治疗。一个是加巴喷丁，一个是普瑞巴林，然后联合抗抑郁药，比如像阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等联合使用，另外更进一步的治疗方法就是如果疼痛非常的严重，严重影响了患者的生活，如果患者的经济能力许可的话，可以安装脑部的刺激电极，把电极放到丘脑位置，对丘脑释放一些电刺激，覆盖疼痛的信号，就可以让疼痛的信号变成一种可以耐受的，像小虫子在上面爬一样出现麻麻的感觉，这也是一种方式。主要还是要根据患者情况去尝试。

基层医院用吗啡缓释片不能止痛，可以同时用哌替啶吗？

这个具体问题具体分析，如果用吗啡缓释片大部分时间还挺好，每天总有那么几次爆发痛，如果是这种情况的话，可以偶尔使用一下杜冷丁，但是一天的杜冷丁使用次数不能超过三次以上，因为如果超过的话，就一定要增加美施康定的剂量，当美施康定的剂量充足了以后，它的爆发痛可能就不会发作了，就不需要用了。第二，杜冷丁不能每天使用，如果偶尔使用一次两次可以，不能够连续长期的使用，如果出现爆发痛，建议使用剂式的吗啡片，因为杜冷丁有很多的危害，比如说它的代谢产物，去甲哌替啶，对中枢神经系统有很强的毒性，这个病人到最后就会惊厥、抽搐。

带状疱疹造成的肋间神经痛可以治愈吗？

带状疱疹首先需要指导发生了多久了？如果到现在在三个月以内，那么还是有治愈的可能的，但是如果从发生到现在，超过三个月以上，那么治愈的可能性就比较小了，可能就需要终生的服药，但是随着一些新技术的出现，也有一些超过三个月以上的带状疱疹神经痛，不一定不可以治愈，可以试一下，比如脉冲射频调制，还有一些神经的阻滞，或者装一些经皮脊髓电刺激等等这些新的技术，有可能一部分的脉冲的带状疱疹后神经痛是说可以被治愈。其实也不用特别的紧张，我们通过长期的服用抗神经痛的药物，例如加巴喷丁，或者普瑞巴林，以及抗抑郁药，可以使99%的疱疹后神经痛的患者的疼痛可以得到有效的缓解，这些药物其实没有什么器质性的副作用，长期使用以后是可以耐受的，比如在门诊，有很多拖了七、八年的病人一直在痛，但经过我们的调整药物以后，就可以正常生活，所以不要特别紧张。

爆发痛可以用强痛定止痛吗，使用次数有限制吗？

强痛定是类似于杜冷丁的药物，原则上强痛定是可以治疗爆发痛的，但是不建议连续长期使用，比如用一次、两次是可以的，但连续使用超过三天，每天使用超过三次以上是不可以的。而且其实是可以使用别的止疼药的，比如吗啡等，而且癌痛的病人的治疗其实首选是口服，而不是打针。而往往爆发痛，很多时候是因为总的阿片的药物剂量不足引起的，如果确确实实有很频繁的爆发痛，那么如果有条件的话，建议用静脉病人自控镇痛这种方式来止痛，或者是安装鞘内的镇痛泵的方式来止疼。

肺癌晚期疼痛，用哪些药既能止疼又不抑制呼吸功能？

其实肺癌晚期的疼痛，呼吸抑制并不是因为药物引起来的，而是因为梗阻的通气的呼气的原因。它的支气管、气管被肿瘤组织侵犯以后，造成气道狭窄，从而出现呼吸困难，特别是肺实变以后，造成了有效的肺泡消失，所以呼吸困难。而只要病人还在痛，他就不可能发生呼吸抑制，因为阿片类引起的呼吸抑制，是中枢性的呼吸抑制，只要病人还在痛，就可以放心的使用现用的阿片类药物。

其实对肺癌晚期的患者，充分的使用阿片类药物，不仅可以缓解患者的疼痛，而且可以缓解患者因为呼吸功能衰竭缺氧造成的一些非常不适的感觉，比如濒死感。对病人来讲，肺癌晚期使用阿片类药物并不存在禁止，实际上呼吸非常困难，使用阿片类药物反而可以缓解这种呼吸困难，只要是保留一点疼痛，就不要想是否过量的问题，就不会发生呼吸抑制，可以放心的用阿片类药物。

如果患者打吗啡有剧吐，用药已经超过两周，但使用哌替啶感觉挺好，那么能否长期用？

首先回答是不可以长期用。可能确实是有个别患者对某一种阿片的药物比较敏感，两个星期后仍不耐受，这有可能，但是为什么不给这个病人不使用芬太尼透皮贴呢？把杜冷丁或者吗啡的有效镇痛的剂量，转化成芬太尼透皮贴，那么它可能就没有恶心呕吐，也没有明显的疼痛了。而为什么不能长期用哌替啶，是因为杜冷丁的代谢产物是去甲杜冷丁，用的时间一旦超过两周以后，病人一定会出现严重的神经系统的症状，比如说惊厥、抽搐，这可能会加速患者的死亡。

如果患者不能够进食或者昏迷，缓释的吗啡片肛塞有效果吗？如果用不了缓释片，弄碎后通过胃管打入，还会有效果吗？

缓释的吗啡片是可以肛塞的，如果想肛塞的效果好一点的话，可以在药剂科弄一种专门的胶囊，把缓释的吗啡片，放到这种胶囊里，然后再放到肛门里面。这样的话，效果和口服就比较接近。虽然不能达到口服那么强的效果，但可以增加一点剂量。比如说，我口服30毫克就可以了，那我肛塞60毫克，也是可以的。如果实在没有胶囊，直接肛塞也是可以的。弄碎以后通过胃管打入，可能就变成了即时的了。当然也有效果，只不过不能够保持12小时的稳定浓度。可能有效作用时间有四、五个小时，作用时间会缩短。

关注医学V直播官方微信，收看更多医学视频。*vzb0066