作者：广东省药学会 深圳市罗湖区人民医院 邹绮雯
林阿姨今年66岁，5年前被确诊为“高血压，糖尿病，心律失常，心房纤颤”。医生医嘱给予口服华法林抗凝治疗。
她一直认为“是药三分毒”，自行减量或随意停药，也从未到医院监测。直到她前段时间因“肢体麻木，半身不遂，言语不清”入院，诊断“脑梗死”。她才发现华法林是一种特别的药物，不能随意停药或自行加减药量，否则会引起严重的不良后果。
那……华法林这药究竟有多特别？我们一起来看一下。
华法林为口服抗凝药，临床用于预防血栓形成和治疗血栓栓塞性疾病，在服用药物期间应定期监测国际标准化比值（INR），并在医生的指导下调整用药剂量，像林阿姨这样患有房颤用来预防血栓的情况下INR需要维持在2.0-3.0之间。
凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ一羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2，3-环氧化物的相互转化而发挥抗凝作用。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，孕妇服用华法林可能导致胎儿骨质异常。
华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物。华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90min后血药浓度达峰值，半衰期36～42h，在血液循环中与血浆蛋白(主要是白蛋白)结合，在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢。华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。
与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国人房颤的抗栓研究中，华法林的维持剂量大约为3mg。建议中国人的初始剂量为1-3mg(国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg的片剂)，可在2～4周达到目标范围。
达到同一INR水平，白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同，主要遗传因素包括：
(1)华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现CYP2C9和维生素K氧化还原酶C1(VKORCl)某些位点的多态性可导致对华法林的需求量减少，还可能与副作用增加有关。
(2)华法林的先天性抵抗，先天性华法林抵抗的病人需要高出平均5—20倍的剂量才能达到抗凝疗效，可能与华法林和肝脏受体的亲和力不同有关。
(3)凝血因子的基因突变。
华法林安全窗小，可导致严重出血等不良反应，服药期间严格按照医生要求到医院监测凝血功能。
华法林疗效易受年龄、个体差异、药物相互作用、日常饮食、自身疾病状况（如发热、腹泻等）等诸多因素影响，因而用药剂量不易掌握，生活中如果出现前述因素明显变化，应当及时就医，根据INR变化调整治疗方案为了减少INR值的误差，应尽量固定时间服药（建议每天下午或晚上服用，便于根据当日INR结果进行剂量调整）。固定抽血时间，以减少误差。
成人常用量：口服，第1～3天，剂量3～4mg/天（老年体弱及糖尿病患者给予1.5～2mg/天），3天后参考INR调整剂量。
住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。
门诊患者一般第一周至少监测三次，1周后改为每周1次，当INR稳定后，可以每4周监测一次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定。
老年以及身体衰弱的患者所需华法林剂量通常较低（0.75-1.5mg）。若环境、饮食、身体状况发生变化，可根据情况及时监测，根据监测结果及时调整剂量。
服用华法林不能自行调整剂量，应遵医嘱服用。如出现漏服，四小时内可以补上，超过四小时，则第二天再服用，但不能自行加倍服用，仍按原来剂量服用，超过两天，则应及时就医；如需进行手术应告知医生正在服用华法林。
不同厂家因制剂工艺不同，药品的吸收也会存在差异，不要擅自更改厂家，若需要更换厂家，应加强INR的监测。在分割药片时，应尽可能保证剂量准确。
①严重和长期头痛、胃痛或背部疼痛；
②呕吐时出血；
③腹部膨胀、水肿；
④小便时尿液带红色或褐色现象；
⑤严重的眼睛结膜出血；
⑥持继多天的黑便；
⑦轻微触碰皮肤就留下瘀斑，并难以消散。
严重血栓警告：①肢体麻木；②言语困难；③视力减退或失明；④不明原因的头痛；⑤不明原因出现的呼吸困难。过敏反应：皮疹、瘙痒、水肿、眩晕、呼吸困难。
很多食物与药物都有可能对华法林的药效造成影响。
由于华法林是通过干扰维生素K依赖的凝血因子而发挥抗凝作用的，因此饮食摄入维生素K大量增加时，会大大减弱华法林的药效，如图所示那些富含维生素K的食物，相反，部分食物也会增强华法林的抗凝作用，如大蒜、生姜、番木瓜、葡萄柚汁、芒果等，因此，建议患者应保持相对恒定的膳食结构，对上述食物加以注意，但并不是完全不能食用，而是注意食用数量，维持维生素K的摄入量在固定范围内。
药物方面，如：非甾体抗炎药（如保泰松），某些抗菌药物（如环丙沙星、红霉素等），中草药（如：丹参、当归、枸杞、龟苓膏）等，在服用华法林期间应注意避免服用与华法林有相互作用的药物，具体注意事项可以咨询医生或药师。
主要参考文献：
1. 华法林抗凝治疗的中国专家共识（中华内科杂志2013年1月第52卷第1期）
2. 中国心房颤动患者卒中防治指导规范（2015）国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会
3. 2013 ASTH 共识指南：华法林逆转（更新版）MJA198（4）.4MARCH2013
4. 华法林钠片说明书（生产单位：上海上药信谊药厂有限公司）核准日期：2006年11月21日，修订日期：2015年12月01日
注：文章部分图片来源于网络
一审：广东省药学会 暨南大学附属第一医院 黄珈雯
二审：广东省药学会 中山大学附属第一医院 闫佳佳 陈杰 ; 广东省药学会 中山大学孙逸仙纪念医院增城院区 刘春霞
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