五、结节倍增时间。

所谓倍增时间指病变的体积增大2倍（直径增大26%）所需要的时间，有助于肺结节的良恶性鉴别。倍增时间的推定，是在形态诊断基础上再加时间要素，提高了鉴别的精度。大部分肺癌是1个月－200天，部分肺癌倍增时间要3年以上。良性病变错构瘤倍增时间也要2年以上。这种情况下要结合边缘性状、内部构造等形态诊断。

以上为孤立性肺结节的简要概述以及影像学诊断要点。

通过以上介绍，我们知道了什么是肺内结节，做什么影像学检查可以发现肺内结节，以及如何判断一个结节的良恶性。

那么当我们发现肺内结节后需要怎么处理呢？

这次我主要讲解一下对于肺内实性结节的应对策略，对于亚实性结节（包括：纯磨玻璃结节（pure ground-class nodule，pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mixed ground-glass nodule，mGGN），将在以后单独为大家讲解。

在强调一下实性结节的概念：

肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影。

当我们通过影像学检查（主要指CT，尤其是低剂量CT筛查，高分辨薄层CT或增强CT进一步检查）发现肺内结节后，影像科医生会给出一个对于结节的诊断建议。当影像诊断与临床诊断相结合，对于肺内结节明确诊断为恶性时，则应进行手术治疗；明确诊断为良性时，则无需治疗，只需要定期复查即可。

我们现在主要讨论一下，对于那些无法确定肺内孤立性实性结节良恶性的结节该如何应对。主要的应对策略就是——定期随访。

定期随访比较肺结节的外部结构和内部特征,对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义。

随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：

（1）短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；

（2）密度均匀或变淡；

（3）在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；

（4）病灶迅速变大，倍增时间<15 d；

（5）实性结节病灶2年以上仍然稳定。

肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：

（1）直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；

（2）病灶稳定或增大，并出现实性成分；

（3）病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；

（4）血管生成符合恶性肺结节规律；

（5）出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。

那么如何对肺内结节进行随访呢？

说如何随访前首先说一下我国肺癌高危人群的定义

我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：

（1）吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间<15年；

（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；

（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；

（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。

下面所说一下具体如何对肺内结节进行随访。

以8毫米为分界

首先讨论≤8毫米的肺内结节的应对策略。

（1）单个实性结节直径≤8 mm且无肺癌危险因素者：

①结节直径≤4 mm者不需要进行随访，但应告知患者不随访的潜在好处和危害；

②结节直径4-6 mm者应在12个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度随访；

③结节直径6-8 mm者应在6-12个月之间随访，如未发生变化，则在18-24个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。

（2）存在一项或更多肺癌危险因素的直径≤8 mm的单个实性结节者：

①结节直径≤4 mm者应在12个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；

②结节直径为4-6 mm者应在6-12个月之间随访，如果没有变化，则在18-24个月之间再次随访，其后转为常规年度随访；

③结节直径为6-8 mm者应在最初的3-6个月之间随访，随后在9-12个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，其后转为常规年度检查。

最后讨论＞8毫米的肺内结节的应对策略

（1）单个不明原因结节直径>8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%-65%）者：建议行功能成像，有条件者可考虑PET-CT，以便更好地描述结节的特征。

（2）单个不明原因结节直径>8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为高度（>65%）者：对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接行PET-CT,因其可同时进行手术前的预分期。

（3）单个不明原因结节直径>8 mm者，建议在下列情况下采用定期CT扫描随访：

①当临床恶性概率很低时（<5%）；

②当临床恶性概率低（<30%-40%）且功能成像检测结果阴性（PET-CT显示病变代谢率不高，或动态增强CT扫描显示增强≤15 HU）；

③当穿刺活检未确诊，或PET-CT显示病灶代谢率不高时；当充分告知患者后，患者倾向选择非侵袭性方法时。

• 注：肺内结节的临床恶性肿瘤概率预测由专业医生来评估，在这里就不做详细阐述了。

单个不明原因结节直径>8 mm者需定期随访时，建议在3-6个月、9-12个月及18-24个月进行薄层、低剂量CT扫描（Fleischner协会建议3、9、24个月各复查一次；NCCN建议PET-CT检查，如PET-CT肺癌可能性小，则3个月后复查，如PET-CT高度怀疑肺癌，则建议活检或者手术）。

在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据时，若无特别禁忌，建议活检和（或）手术切除。

当在年度复查时发现新发的肺结节：

1）新病灶考虑炎性病变时建议抗炎治疗后1-2个月复查：如果吸收，则年度复查；如果部分吸收，则影像随诊至吸收或稳定；如果未吸收或者增大，建议行PET-CT检查，如PET-CT肺癌可能性小，则3个月后复查，如PET-CT高度怀疑肺癌，则建议活检或者手术。

2）新病灶考虑非炎性病变时，参考上述实性结节随访方案。

以上为本人总结的肺内孤立性结节（实性结节）的影像学诊断及应对策略，希望对大家认识肺内结节有所帮助。

以后我会陆续对其他类型的肺内结节进行详细的介绍，比如，亚实性结节（包括磨玻璃样结节，混杂性结节），多发性结节等等。

本文参考文献：

肺结节诊治中国专家共识（2018年版）

Fleischner协会实性结节处理指南。

NCCN肺癌筛查指南

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