原标题：第十七篇 高尿酸血症与尿酸性肾病
随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，高尿酸血症已成为继“三高”之后的“第四高”，其危害不容忽视。高尿酸可导致不同种类的慢性肾脏病，特别是尿酸性肾病，严重时可导致尿毒症，长期稳定控制尿酸水平达标是防治尿酸性肾病的关键。
一、什么是高尿酸血症?
说起“三高”，可能大家都不陌生，分别是指高血压、高血糖、高血脂，三者可以单独存在，也可以相互影响同时出现。“三高”与心、脑血管疾病密切相关，所以大家都非常重视。那么，“第四高”是什么，估计很多人都不知道。“第四高”就是本篇标题里说的高尿酸血症。有人把高血压、高血糖、高血脂、高尿酸合称“四大恶人”，因为它们都与心、脑血管多种慢性疾病密切相关。由于高尿酸血症对于人们健康的影响深远，所以每年的4月20日被定为“高尿酸日”，希望能引起人们的重视。高尿酸血症是指血尿酸水平在成年男性及绝经后女性血清尿酸水平高于7mg/dL（即约420μmol/L），在绝经前女性高于6 mg/dL（即约360μmol/L）。高尿酸血症本身呈现“重男轻女”的倾向，多发于男性，女性患病人群以绝经后女性居多，420μmol/L就成了高血尿酸血症的“警戒线”，所以把“4.20”，即4月20日定为“世界高尿酸日”。
二、尿酸是什么？
尿酸是嘌呤在体内氧化后的代谢产物。嘌呤是身体内存在的一种物质，主要以嘌呤核苷酸的形式存在，是细胞重要组成成分、特别是细胞核的组成成份，嘌呤核苷酸在能量供应、代谢调节等方面起着十分重要的作用。人体尿酸的来源有80%是由正常细胞衰老嘌呤核苷酸分解所产生的，我们称为内源性尿酸。而另外的20%则来源于食物，称为外源性尿酸。
三、尿酸在体内产生后，人体是怎么排出体外的？
尿酸通过肾小球滤过，肾小管重吸收和分泌，大多溶解于尿液排出体外，约占2/3，剩下的1/3则通过粪便和汗液排出。
四、高尿酸血症有什么危害？
长期高尿酸血症不仅会发展为痛风，还会对人体多系统，即循环系统、泌尿系统、内分泌代谢系统等产生严重影响，诱发或加重高血压病、冠心病、糖尿病和慢性肾脏病。长期高尿酸血症可引起痛风性肾病、尿酸性肾石病，长期高尿酸可引起慢性肾衰竭、甚至尿毒症。因此，大家要重视高尿酸血症。
五、无痛风发作的高尿酸血症人群是否需要治疗？
无症状性高尿酸血症自然是要积极干预的，这是毫无疑问的。目前达成共识的是，需要积极地通过调整生活方式进行干预。至于这部分人群是否需要药物治疗，则存在争议。国际的指南和治疗推荐，一般对于无症状性高尿酸血症都只推荐生活方式进行调节，而不建议使用降尿酸药物治疗。中国的指南和专家共识则推荐：未曾发作关节肿痛但有心血管危险因素或合并症，血尿酸超过480μmol/L、或未曾发作关节肿痛且无心血管危险因素或合并症，但血尿酸超过540μmol/L，应积极进行降尿酸治疗。不论国际还是国内指南，比较统一的是，对于临床或影像学确诊有痛风石、或者痛风频繁发作（每年发作≥2次）、高尿酸血症合并慢性肾脏病（慢性肾脏病 2期或以上）或既往有尿路结石的患者，建议需要积极降尿酸治疗。
六、什么是尿酸性肾病？
尿酸性肾病是指由于血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症所致的肾损害，是慢性肾脏病的一种。可有两种类型肾损害：一种是尿酸性肾结石引起的肾损害（具体参见十五篇），另一种是尿酸直接对肾实质的损害，这是经典的尿酸性肾病。两者可同时并存。在此仅讨论肾实质损害，当尿酸盐沉积于肾髓质间质组织或尿酸沉积于远端集合管管腔造成肾实质损害即为尿酸性肾病。原因主要有原发性高尿酸血症，继发高尿酸血症（某些恶性肿瘤引起，特别在化疗时）。尿酸性肾病在病理上表现为：间质性肾炎和肾脏中小动脉硬化。
七、尿酸性肾病的临床表现如何？
1.慢性尿酸性肾病 多见于中年以上男性，绝大多数伴有痛风性关节炎或痛风石，尿酸性尿路结石。早期仅有轻度蛋白尿，血尿，肾功能表现为尿浓缩功能减退，晚期出现氮质血症，高血压，约10%~20%发展为尿毒症。
2.急性尿酸性肾病：多见于肿瘤放化疗后突然发生血尿，脓尿，急性肾功能衰竭。
八、尿酸性肾病的治疗包括哪些？
包括高尿酸血症的控制和肾功能的保护。高尿酸血症的控制包括饮食的控制和药物治疗。
九、高尿酸血症患者日常应注意什么？
高尿酸血症患者日常应注意以下事项：①禁烟、限酒；②充足饮水，每天饮水量至少2000 ml；③规律饮食和作息，减少高嘌呤食物摄入，增加新鲜蔬菜摄入，饮食中50%为蔬果，30%主食且有粗粮，20%的蛋白质，低盐低油饮食；④少进食富含果糖的饮料；⑤控制体重；⑥防止剧烈运动或突然受凉。
十、降尿酸治疗药物如何选择
秋水仙碱、非甾类抗炎药和糖皮质激素是急性痛风发作时的一线治疗药物，但它们并不能降低尿酸。在慢性期的处理应控制好血尿酸水平，治疗目标是血尿酸＜360μmol/L，对于有痛风石，慢性关节炎、痛风频繁发作及尿酸性肾病等患者，血尿酸应控制在300μmol/L以下，但不应低于180μmol/L。
1.别嘌呤醇：是古老的抑尿酸合成药物，美国风湿病学会、欧洲风湿联盟和英国风湿病学会所发布的指南均推荐别嘌呤醇为治疗高尿酸血症的一线药物。其不良反应主要是过敏，一般为皮疹，严重时发生剥脱性皮炎，病情凶险，有过敏史，肝脏受损、骨髓抑制，肾功能严重不全时禁用。
2.非布司他：可抑制尿酸合成，可用于轻至中度肾功能不全患者，不良反应主要有肝脏受损、腹泻。欧洲风湿联盟和英国风湿病学会的指南推荐其为二线药物。
3.苯溴马隆：可促进尿酸从尿液排泄，主要用于尿酸排泄减少型、对别嘌呤醇过敏或疗效不佳者；不适宜用于肾功能明显受损及尿酸性结石者。不良反应主要有胃肠道症状、皮疹、肾绞痛、粒细胞减少等，罕见出现严重肝功能受损，上述三大指南均推荐其为二线药物。
而在2016年中国痛风治疗指南则未区分一二线用药，也可理解为别嘌醇、非布司他、苯溴马隆都是可以选择的一线用药。
附：常见食物的嘌呤含量
需要指出的是，食物嘌呤含量仅供参考，而并非金科玉律，具体饮食注意细节参照上述合理均衡膳食原则。比如：含嘌呤含量高的豆类及豆制品的摄入，目前循证医学要鼓励而不是限制；对于嘌呤含量低的脂类食物，建议减少摄入。
1.含嘌呤最高（150-1000mg/100g）的食物
① 海产及鱼类：凤尾鱼，沙丁鱼，鲭鱼，白鲳鱼，鲢鱼，白带鱼，鲨鱼，草虾等。牡蛎、蚌蛤、扇贝、青口贝等贝类食物。
② 肉类：部分肉类如小牛肉、羊羔肉、乳猪肉，动物内脏如脑、肝脏、肾脏、心脏等。鹅肉。
③ 蔬菜：香菇干，紫菜干等。
2.含嘌呤较高（50-150mg/100g）的食物
① 海产及鱼类：其他有壳类海鲜如虾、蟹，鳗鱼，鲤鱼，鳝鱼，草鱼，秋刀鱼，乌贼，鲍鱼等。除1所列的其他鱼类。
② 肉类：肉类如猪肉、牛肉、羊肉，野味如野鸡、兔肉、鹿肉，禽类如鸡肉、鸭肉，肉汤。
③ 蔬菜：芦笋，花菜，茼蒿菜，皇帝菜，四季豆，豌豆，海藻，海带，菇类和菌类，菠菜等。
④ 其他：豆干、豆类，麦芽及麦麸。菌蛋白（素斋）。栗子，莲子，杏仁，枸杞，花生，腰果，芝麻等。
3.含嘌呤较低（0-50mg/100g）的食物
①主食：奶类，坚果，蛋类，米饭、面条及河粉，面包和麦片，玉米，马铃薯，甘薯，芋头。
② 海产及鱼类：海参、海蜇皮。
③ 蔬菜类：白菜、榄菜、芥蓝菜、芹菜、雪里红、韭菜、韭菜花、小黄瓜、冬瓜、丝瓜、茄子、青椒、胡萝卜、萝卜、洋葱、番茄、葱、木耳、豆芽、葡萄干、蒜头、辣椒等。
④ 水果类：橘子、柳丁、柠檬、莲雾、葡萄、苹果、杨桃、芒果、木瓜、枇杷、凤梨、番石榴、桃子、李子、西瓜、番茄、香蕉等水果。
⑤ 脂类：蛋糕和饼干，巧克力，冰淇淋，奶油、黄油等脂类。
⑥ 其他：豆腐，豆浆。（广东医科大学附属医院肾病内科黄志清、广东医科大学附属医院肾病内科刘华锋）
