膝关节作为人体最为复杂的关节，其治疗时往往也是非常困难的，不仅要考虑着周围的肌肉、韧带、半月板，还需要考虑该区域的神经支配。
写这篇文章的起因是因为前段时间接诊了两个膝关节内侧不明原因疼痛的患者，主诉均不像肌肉和韧带的损伤，对其治疗两次后效果均不佳，后转换思路，处理神经卡压点后症状基本解决。
遂想起生活中太多的膝关节内侧痛的患者，很多时候不能很好地诊断清楚，往往难以取到较好的效果。
下面将从三个方面跟大家讲述膝关节内侧痛常见的原因。
Part.1
膝关节的简单解剖结构
图一
图二
进入正题之前，我们来看一下膝关节的简单解剖结构。
如上图一，膝关节内侧的静态稳定结构主要是内侧半月板和内侧副韧带。
如上图二，则显示着膝关节内侧的动态稳定结构：股内侧肌、内收肌以及由半腱肌、股薄肌和缝匠肌组成的鹅足肌腱（又称之为膝关节的动态内侧副韧带）。
所以单单从结构上来说，我们讲膝关节内侧疼痛与上述结构有非常大的关系。同样的，髌骨的位置变化也会引起膝关节内侧疼痛，这里我们就不多做阐述。
Part.2
膝关节内侧疼痛的韧带因素
我们先来看一下膝关节内侧疼痛的韧带因素——内侧副韧带损伤。
这一种损伤往往是发生在X型腿，扁平足的患者中。原因是由于距下关节旋前导致胫骨内旋（相对股骨外旋），股骨内旋的情况，这时候，外侧半月板被挤压，内侧副韧带被拉长,走路时间久后则会出现膝关节内侧的疼痛。
如果患者X型腿表现出外侧膝关节的疼痛，则可能是由于外侧半月板的磨损造成了周围结构的代偿而引起的（当然X型腿会造成髌骨的外上方移位）。我们在帮这类患者做下肢检查时，往往发现患者出现旋前综合征，即走路时出现功能性扁平足的动作；又或者患者足部形态的内侧纵弓和横弓塌陷。
该类患者往往会主诉走路久后，膝关节内侧区域发生疼痛，局部内侧副韧带区域压痛明显。
当我们给他治疗时，每次治疗都会有效，但是往往持续时间不久，根本原因是因为足弓没有矫正导致的内侧副韧带长期损伤。
我们可以通过矫形鞋垫或足底运动感知觉的恢复足弓训练得到测试或解决。
Part.3
膝关节内侧疼痛的肌肉因素
第二类膝关节内侧疼痛的原因，则往往是由于肌肉引起的，比如说内侧的鹅足肌肉损伤。
鹅足肌肉损伤多发生在老年人O型腿的患者中，该类患者主诉内侧鹅足区域疼痛，走久后疼痛加重，疼痛区域压痛明显。具体损伤原因见上图。所以如果该患者存在着鹅足肌肉的损伤，不应该只单纯的处理局部，还要分析其局部肌动学的变化，比如臀大肌、臀中肌过度紧张造成了股骨的外旋。
内收肌作为一个的维持骨盆稳定和股骨位置的肌肉，其损伤在临床上更为多见。我们常见到一些比较胖的人站立时双腿明显分开，这提示着患者躯干稳定性不足，利用降低重心来增加躯*稳定。强化内收肌可有效增加患者的稳定性。由于平时很难触碰而又长期使用去维持稳定，内收肌损伤也常常被忽略。该类患者疼痛往往也是膝盖内侧疼痛，但是往往跟骨盆位置也有关系，被动髋关节外旋和内收肌长度测试会显现出阳性体征。
腘肌损伤也会导致膝关节疼痛，不仅仅是膝关节内侧疼痛，外侧疼痛更为多见。腘肌本身连接在内侧半月板和外侧半月板上，因此其损伤会导致膝关节内外侧疼痛。这一点大家也需要注意。
上述损伤原因均需要从下肢生物力学里去思考，不能单独的处理膝关节内侧，足弓、踝关节和髋关节、骨盆的处理同样十分重要。可参考上述肌动学图。
上面我讲的韧带和肌肉损伤的原因非常简单，大多数老师也都知道，也会处理。下面我们来讲一下大家常常忽略的一个原因——支配膝关节内侧区域的神经：闭孔神经损伤。
Part.4
膝关节内侧疼痛的神经因素
闭孔神经属于腰丛神经，是L2\3\4神经根前支组成，其从腰大肌内侧缘穿出，伴随动脉沿小骨盆侧壁向前下方下行，支配大腿内收肌（大收肌、长收肌、短收肌、耻骨肌和股薄肌）以及皮肤区域，如下图。
所以很多膝关节内侧疼痛的真正原因是闭孔神经在穿行区域被卡压所引起，这种膝关节疼痛往往持续存在，不负重时症状减轻，但是处理周围肌肉往往没有特别好的效果。卡压的区域主要在闭孔外肌和闭孔内肌区域。所以对闭孔的处理就至关重要了。
俯卧位，触诊到患者坐骨结节，手指向外沿着骨面滑动，触诊到的就是闭孔外肌；向内沿着骨面滑动，触诊到的就是闭孔内肌。这个区域的处理对处理膝关节内侧疼痛有着非常重要的作用，很多时候我们会忽略了这个区域，但是因为它是闭孔神经的出口，所以它的处理往往也会收到意想不到的效果。
讲在最后
上述就是从韧带、肌肉和神经上考虑最常见的膝关节内侧疼痛的原因。当然膝关节本身是非常复杂的，包括髌骨位置、股骨位置等，都对膝关节影响非常大。局部可能更多的是个损伤的结果，原因还需要我们进一步寻找。
